腹腔镜在泌尿外科应用解读.ppt

腹腔镜在泌尿外科的应用 单炽昌 概述 开展时间：国外、国内 肾切除 肾上腺切除 应用的范围 输尿管上段及肾盂切开取石 盆腔淋巴结清扫 精索静脉高位结扎 概述 优点 ：损伤小、术后痛苦轻、恢复快 手术进路：有经腹腔和经腹膜外间隙两种 适应症与禁忌症基本与传统开放手术相同 腹腔镜手术的最大不足之处是对出血处理较为困难 经腹膜腔腹腔镜手术治疗泌尿及男生殖系统疾病 精索静脉高位结扎术 一、病例选择： 原发性精索静脉曲张影响生育能力或有症状者 二、术前准备： 手术日禁食，术前留置导尿管，排空膀胱 三、手术方法： 1、麻醉：硬膜外麻 2、体位：头低脚高仰卧位 隐睾探查切除术 一、病例选择： 腹腔内型隐睾 二、术前准备： 手术日禁食，术前留置导尿管排空膀胱 三、手术方法： 1、麻醉：硬膜外麻或全麻 2、体位：头低脚高仰卧位 隐睾探查切除术 3、手术要点： （1）截口选择：在脐部作观察孔，先插入气腹针注入CO2 气体，再换插10mm套管插入观察镜观察，在患侧髂前上棘内侧20mm作第二截口，在脐下正中50mm处作第三截口作操作通道，如双侧隐睾，可在对侧髂前上棘内20mm处作第四截口作操作通道。 （2）辨认和解剖：腹腔内隐睾多位于膀胱底两侧至内环之间，在精索血管和输精管未发育时，可诊断为无睾，如精索和输精管存在应分离精索向下寻找睾丸。 隐睾探查切除术 （3）睾丸切除：剪开腹膜，找到睾丸，分离周围疏松组织，将睾丸及部分精索游离，用钛夹将精索钳夹，一般上二个钛夹钳夹精索近端，一个钛夹钳夹远端，剪断精索，将睾丸取出，放出腹腔内CO2 气体，退出套管，缝合截口。 四、术后处理：应用抗生素3天。 盆腔淋巴结清扫术 一、病例选择： 1、前列腺癌疑有盆腔淋巴结转移 2、睾丸肿瘤疑有盆腔淋巴结转移 二、术前准备： 手术日禁食 术前留置导尿管排空膀胱 三、手术方法： 1、麻醉：气管插管全麻或硬膜外麻醉 2、体位：头低脚高仰卧位，臀部垫起 盆腔淋巴结清扫术 3、手术要点： （1）截口选择：在脐部用气腹针穿针进入腹腔后注入CO2 气体，使气腹建立，换插入10mm套管作观察孔，在脐与左、右髂前上棘连线中点，及脐与耻骨联合连线中点分别作三个截口作手术操作通道。 （2）盆腔淋巴结切除： ①在膀胱与髂外动脉之间切开后腹膜； ②以髂外动脉为标记，分离髂内动脉及髂外动脉之间的脂肪组织及其中的淋巴结，切除范围达闭孔部位。 盆腔淋巴结清扫术 ③同法切除对侧髂内、外动脉间脂肪组织及其中淋巴结，送病理检查。 四、术后处理： 卧床24~48小时，留置导尿管24小时，用抗菌素3~5天。 精索静脉高位结扎术 3、手术要点： （1）戳口选择：选脐部作观察戳口，先用气腹针在脐部插入腹腔内注入CO2 气体建立气腹，拔除气腹针后换插一直径10mm套管，置入观察镜，观察腹腔内情况。在髂前上棘内20mm左下腹做一直径10mm的第一操作口，在脐与耻骨联合连线中点作一直径5mm第二操作口。 （2）辨认和解剖精索静脉：找到内环在其近方寻找精索血管，精索静脉在内环向头侧走向，输精管在内环处离开精索分叉向内下方，精索静脉蓝色无博动，精索动脉浅灰色、弹性好，可见博动，剪开该部腹膜，显露精索血管，将精索内静脉与伴行的精索内动脉分离，将其形态、分布、分支行程等显露清楚，牵拉睾丸可见精索血管随之活动。 精索静脉高位结扎术 （3）结扎精索内静脉：对较粗大的精索内静脉在其近端及远端各用一钛夹钳夹后在两钛夹之间剪断，再观察清楚血管残端是否需要补加钛夹。对较细的精索内静脉仅用钛夹钳夹，不予切断。观察术野无渗血，放出CO2 气体取出套管，缝合截口。 四、术后处理:应用抗菌素3天 腹膜后间隙进入方法 一、麻醉与体位 病人采用气管插管全麻或硬膜外麻醉，与传统开放手术一样患侧向上侧卧位，可升起腰桥，使肋下至髂脊距离增宽 二、腹膜后腔的建立与戳口选择 在腋中线肋下至髂脊连线中点作一10mm切口，钝性分离肌肉层进入腹膜后间隙，用小拉勾拉开肌肉，将球囊扩张器置入腹膜后间隙，向球内灌入生理盐水800CC~1000CC，以撑开腹膜后间隙疏松组织，形成腹膜后腔，此时从球囊扩张器套管插入腹腔镜观察腹膜后间隙解剖情况，然后放出球囊内液体，取出扩张器。如果没有专用的球囊扩张器，可以用手术用手套的一个指套扎在F16号普通导尿管代替，使用时将指套放入腹膜后间隙，从导尿管注入生理盐水300CC，停留3~5分钟后放出液体后取出，从切口置入直径10mm套管，注入CO2 气体，充气流量2~2.5Lite