护理查房ICU讲解.pptVIP

护理查房 重症医学科 病情介绍 1.病人信息：患者，男，56岁。 2.主诉： 因反复咳嗽咳痰20余年胸闷气促6年再发 伴加重3天入院 3.入院时间：2012年7月4日4：15入院 。 4.入院诊断 :1 慢性阻塞性肺疾病 2 肺心病 3 Ⅱ型呼吸衰竭. 病史介绍 既往有“慢性支气管炎、肺气肿”数十年,入院时重病病容，端坐呼吸，口唇面色发绀，桶状胸，肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小。听诊呼吸音低，双肺可闻及有干湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。 查体： T：36.1 P：96次/分 R：28次 BP：122/80mmHg 血象： 红细胞及血红蛋白增高，伴有感 染时白细胞总数和中性分类升高。 X线： 肺动脉高压和右室肥大的表现。 心脏超声检查：示右心室肥大，肺动脉 辅助检查： 床旁血气分析： SPO2:73% PH：7.21 PO2：35mmHg PCO2：89mmHg HCO3-：21.6mmol/l， lac：7.2mmol/l。 Na+： 133mmol/l。 治疗经过 病人入院后持续鼻导管用氧症状无明显缓解，第2天出现嗜睡，对外界反应差，结合实验室检查诊断肺性脑病，有应用呼吸机的指征，即行气管插管建立人工气道，以呼吸机辅助呼吸，深静置管，置鼻饲管，肠外营养，遵医嘱抗感染等对症支持治疗。 护理计划 1 密切观察病情变化 2 保持呼吸道通畅 3 心电监测 4 协助患者取舒适体位 5 睡气垫床 6 做好基础护理 7 床旁设置床档 护理诊断： P1:气体交换受损 -----呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关 P2:清理呼吸道无效 -------与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱, 痰液粘稠有关。 P3:感染的危险 -------与长期卧床及浸入性操作有关 P4:活动无耐力 -------供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关。　　 护理诊断: P5:皮肤完整性受损危险 -----与长期卧床有关 P6:受伤危险 -----与气管插管和约束带的使用 P7:患者及家属焦虑、恐惧 ------与知识缺乏，担心疾病预后 P8:营养失调：低于机体需要量 -----消耗增加，进食量不足导致营 养失调 P9:潜在并发症——深静脉血栓形 ------与长期卧床活动减少，深静脉置管有关 P1:气体交换受损 -----呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关 护理措施（ Ⅰ1）： 1、 嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。 2 、入院时鼻导管吸氧2L /分），床旁备气管插管箱和简易呼吸器。 　 3、 严密监测病人面色、心率、呼吸、氧饱和度， 　　 　　 护理措施（ Ⅰ1）： 4 、通气不足者给予人工辅助呼吸 5、雾化吸入， 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 6、指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。 7、有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。 P2:清理呼吸道无效　　-----与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱, 痰液粘稠有关。 护理措施（ Ⅰ2）： 　1 保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min. 　2 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。 　3给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。 　 护理措施（ Ⅰ2）： 4鼓励其有效咳嗽排痰。 5定时翻身拍背促使痰液排出。 6指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。 7嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上 P3：感染的危险 ------与长期卧床，浸入性操作有关 护理措施（ Ⅰ3）： 1 防止交叉感染：操作前后要洗手 2 密切监测生命体征，正确采集标本为确定感染提供参考依据 3严密观察早期感染征象，发现问题及早处理 护理措施（ Ⅰ3） 4及时行雾化吸入；按时翻身排背，也可振动拍痰； 5及时倾倒呼吸机冷凝水防止反流：病情允许可抬高床头30-45度，防止胃液反流。 6做好胃