2012心衰治疗进展.docVIP

2012心衰治疗进展2012年，心衰的临床治疗方面取得了一系列重要进展。欧洲心脏学会（ESC）在2012年发布了新的心衰指南，它将最近几年的新成果转化为临床实践。2012年还进行了两次重要的心脏病学会议，分别是慕尼黑的欧洲心脏病学会（ESC）大会和最近的洛杉矶美国心脏病协会（AHA）科学会议，期间对几项新试验结果进行了报道。这些临床试验都集中在心衰治疗的两个有待探索领域：急性心衰（AHF）和左室功能保留的心衰（HFPEF）。 本文将重点总结指南和两项大会中有关心衰治疗的新亮点。 一、ESC2012心衰指南 塞尔维亚贝尔格莱德举行了心力衰竭2012会议，此次会议上发表了新版心衰指南，指南由JohnMcMurray和他的特别小组总结撰写。这一版的指南涵盖了自2008年以来，19项新的大规模随机化控制的临床试验成果。 新指南对于慢性伴有症状的收缩性心衰患者的治疗选择（NYHA心功能分级-Ⅳ） 新指南的重要变化在于，通过将某种治疗方式中某药物的临床适应征与其证据等级相联系，来提高普通医生对它的理解。例如，ACEI药物可用于降低再入院和过早死亡的风险，新指南使得这一适应征与该药其他适应征进行对比成为可能，如该药在其他的疗法推荐中认为它可降低肺毛细血管楔压。这也使临床医生可以正确评估推荐治疗的重要程度。 指南的主要变化包括： （1）盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRA）的地位得到增强。对于有持续心衰症状（NYHA心功能分级-Ⅳ）、左室射血分数≤35%的心衰患者，即使应用了ACEI和β阻滞剂来降低心衰入院和过早死亡的风险（I-A推荐），目前指南推荐应再加用螺内酯或依普利酮。 （2）窦房结抑制剂依伐布雷定有了新的适应征。在SHIFT试验结果发布后，研究人员认为，对于维持在窦性心律、LVEF≤35%且心率≥70次/分、有持续症状（NYHA分级-Ⅳ）的患者，即使应用了β阻滞剂、ACEI和MRA（IIa-B推荐），加用依伐布雷定可以降低患者的心衰入院风险。 （3）心脏再同步化治疗（CRT）的应用范围得到扩展。RAFT和MADIT-CRT两项研究证据表明，对于NYHA分级为2级的心衰患者，如果维持在窦性心律且QRS间期≥130ms、心电图呈现LBBB以及左室射血分数≤30%，而且估计生存时间1年以上者，则应推荐使用CRT（最好为CRT-D）治疗，这样可以降低患者的心衰入院和过早死亡风险。然而，对于无LBBB的患者，QRS间期则应≥150ms才推荐使用CRT治疗，而且推荐等级也不如上一种情况高(IIa-A)。该版指南也指出，有两种临床条件下应用CRT的证据并不确定：伴发房颤者，以往认为有起搏治疗适应征而非CRT治疗的LVEF降低者。 （4）心衰患者中进行冠脉血运重建治疗的作用。STICH试验结果显示：对于有心绞痛表现且有2或3支冠脉病变、其中包括左前降支狭窄，且LVEF≤35%的患者，或进行手术后期望寿命≥1年且心功能良好的患者，冠脉旁路移植术为I-B推荐。 （5）对心室辅助设备作用认识的增加。左室或双心室辅助设备仅仅被推荐应用于很窄的患者群：即使应用了最佳药物治疗和器械辅助治疗，但仍进展为心衰末期，且至少已持续两个月；或者是为改善症状、减少心衰再入院和过早死亡风险，而等待心脏移植治疗的患者（I-B推荐）。该推荐也明确限定了该疗法应在高度专业化的中心进行，患者通常也可在此进行心脏移植治疗。 （6）对经导管瓣膜介入治疗的推荐也是新指南一大特色。对于有严重主动脉瓣狭窄而又不适合外科手术（通常因严重的肺部疾病）的患者，医生应考虑进行经导管主动脉瓣置换治疗。对于存在继发性二尖瓣反流而又不能手术治疗的患者，医生可考虑应用经皮边对边修补（MitraClip）治疗来改善患者症状。 对于心衰但无房颤患者的华法林使用，并未在新指南中得到推荐。我们仅在此处提及一下：WARCEF试验纳入了2305名患者，但研究人员对应用华法林组和阿司匹林组进行比较后发现，在死亡、缺血性中风、颅内出血等复合终点方面两组并无显著性差异。 指南通常会指出心衰领域亟需提高的部分，以推动对这些部分的深入研究，从而形成新的临床证据。也许随着对依伐布雷定降低心率作用的认识，我们将看到更多有关其它降低心率药物的研究，例如，地高辛！Castagno等在以心血管死亡、心衰入院（SHIFT研究的主要终点）为组合终点的DIG研究中，发现了地高辛可使终点事件降低15%，与SHIFT研究中发现的降低18%相近。 新指南也认识到，对于一些常用的生活方式干预治疗，尚缺乏强力的证据证明其有效。例如对心衰患者的限钠治疗。指南引用了一项随机化控制试验，相对于正常含钠饮食，限钠的生活方式使心衰患者预后更差。这一结论也在一项对心衰患者限钠治疗的荟萃分析中得到验证。这些发现使我们认识到，在心衰患者的生活方式干预治疗方面，目前还