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个人健康保险 FPCC《个人风险管理与保险规划》课程 主讲人：郑伟 北京大学经济学院风险管理与保险学系 本讲提要 一、健康保险概述 二、医疗费用保险 三、疾病给付保险 四、失能收入保险 五、个人健康保险的常见条款 中国健康保险分类： 疾病保险 以疾病为给付保险金条件的保险。 医疗保险 以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险。 收入保障保险 以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。 一、健康保险概述 （一）健康保险的含义 （二）健康保险的分类 （三）影响健康保险发展的主要因素 （一）健康保险的含义 健康保险：对因健康原因（疾病、意外伤害等）引起的费用支出或收入损失提供补偿或给付的保险。 （一）健康保险的含义 健康保险比寿险更复杂，为什么？ 在保单有效期内，保险事故可能发生多次 损失程度可能多种多样 需要更多的技术性定义（医学方面等） 涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者 （二）健康保险的分类 1、从保障内容看，健康保险可分为： （1）医疗费用保险 （2）疾病给付保险 （3）失能收入保险 （二）健康保险的分类 2、从投保方式看，健康保险可分为： 个人健康保险 团体健康保险 较大团体的成员投保时通常不需要提供可保证明。 在其他条件相同的情况下，团体健康险费率要低于个人健康险，原因是营销成本和管理成本降低了。 （二）健康保险的分类 3、从政策属性看： 社会医疗保险（政府社保机构开办） 补充医疗保险（保险公司开办，政府给予税收等政策支持） 商业健康保险（保险公司开办） 本讲只讨论保险公司开办的商业健康保险 （三）影响健康保险发展的主要因素 1. 收入水平 2. 人口年龄结构 3. 医疗技术进步 4. 社会医疗保险 5. 医疗服务组织的运作方式 6. 保险公司的承保与风险控制能力 二、医疗费用保险 （一）医疗费用保险的含义 （二）医疗费用保险的主要内容 （三）医疗费用保险的主要类型 （一）医疗费用保险的含义 医疗费用保险为特定的医疗费用提供保障，具体包括医疗费、手术费、药费、门诊费、护理费、检查费、住院费用等。 可以是针对某几类医疗费用的基本给付，也可以是包括范围广泛的综合性给付。 给付可能直接给付给医疗机构，也可能实报实销付给被保险人。 （一）医疗费用保险的含义 谁需要？ 未被团体健康保险或政府健康保险计划覆盖的个人。 虽拥有团体或政府健康保险计划，但因其仅提供基本医疗保障，所以需要通过个人商业健康保险寻求补充保障的个人。 虽拥有个人商业健康保险，但现有保障不足的个人。 （二）医疗费用保险的主要内容 1. 保险期限和责任期限 2. 保障项目 3. 医疗费用分摊方式 1. 保险期限和责任期限 （1）保险期限 保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失给予补偿或给付保险金的期限； 发生于该保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任。 （2）责任期限 责任期限是指被保险人对医疗费用负责的期间，它起始于保险事故，即患病住院之日，止于保险单规定的一定时期之后，常见的有90日、180日、360日等，其中以180日居多。 1. 保险期限和责任期限 例8.1：尹先生购买了一张个人医疗费用保险单，保险期限从2003年7月1日至2004年6月30日，责任期限为180日。试分析保险人在以下情形中应承担的医疗费用： Q1：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年1月1日治愈出院； Q2：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈出院； Q3：尹先生2004年5月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈出院； Q4：尹先生2004年5月1日患病住院接受治疗，并于2004年12月1日治愈出院。 1. 保险期限和责任期限 Q1：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年1月1日治愈出院； A1：由于尹先生在保险期限内患病，并在保险期限内治愈，不必考虑责任期限，保险人应承担所有保险范围内的医疗费用。 1. 保险期限和责任期限 Q2：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈出院； A2：尹先生在保险期限内患病（2003年8月1日） ，保单规定的责任期限在保险期限之内（即2004年1月27日）满期，保险人只承担保险期限内（截至2004年6月30日）发生的属于保险范围的医疗费用，2004年7月1日至8月1日发生的任何医疗费用不予补偿。 1. 保险期限和责任期限 Q3：尹先生2004年5月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈出院； A3：尹先生在保险期限内患病（2004年5月1日），保单规定的责任期限在保险期限之外满期（即2004年10月27日），保险人应承担责任期限内发生的属于保险范围的医疗费用。由于尹先生在责任期限内治愈，即使在2004年