下腔静脉滤器置入术.doc

下腔静脉滤器置入术 概 述 下腔静脉滤过器(inferior vena cava filter， IVCF)是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。 肺动脉栓塞通常发生于体循环静脉血栓形成之后，血栓脱落，随回心血流迁徙至肺动脉，导致肺动脉栓塞，并可因缺氧、坏死而形成肺梗死。肺动脉栓塞的临床表现为突发胸痛、呼吸困难与发绀，严重病例可出现休克，其病死率为30％。肺动脉栓塞在临床上易误诊为急性心肌梗死。肺动脉栓塞并非少见，据统计报道美国每年发生致命性的肺动脉栓塞14万例，非致命性的肺动脉栓塞57万例。在我国，随着血栓性疾病和心血管疾病的迅速增加，肺动脉栓塞的发病率亦不断上升。 栓塞肺动脉的栓子75％～90％来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓。为了预防或减少肺动脉栓塞的发生，传统的外科方法为结扎下腔静脉或用缝线在下腔静脉内编织滤过网，以阻挡下腔静脉系统内的血栓。此类手术的风险大、创伤重，术后并发症多。有鉴于此，人们设想以经皮经腔的方式，在下腔静脉内置人一能阻挡血栓的滤过器。 最初真正能用于临床的滤器是1967年首次报道的Mobin—Uddin伞形滤器系统，由伞形滤器、 投放器和载滤器锥形罩三部分组成。滤器的形状为6条不锈钢条而形成的伞形结构，不锈钢条上覆有浸渍了肝素的硅橡胶膜以减少血栓形成，膜上有18个3mm直径的小孔以保持血流通过，6条不锈钢条的末端尖锐，能刺入下腔静脉壁以固定滤器。投放器为尼龙导管，长90cm，前端有一容纳滤器的容器。滤器经切开的右颈内静脉置入，直径23mm、。28nml。Mobin—Uddin的并发症发生率高，尤其是滤器置人后下腔静脉发生闭塞的比率高达60％～70％，近年来已被淘汰。 Kimray—Greenfield(KG)滤器于1973年首次报道，KG呈锥形，从中央套环伸出6根直径0．3mm、长46mm的曲线形不锈钢丝，锥底最大直径30rmn，最初也是经切开的颈静脉或股静脉置人，以后改进经24F导管鞘置人。KG大大提高了滤器置人后的下腔静脉通畅率，但仍然存在15％～27％的并发症发生率，且导管鞘直径大，患者创伤较大，目前已被新一代的GF所替代。 近年来滤器的设计经过不断改进，已达到既能截获栓子，又能保持下腔静脉通畅的效果，并大大降低了并发症发生率。 术前准备 【适应证】 1．下腔静脉、髂股静脉及下肢深静脉内存在游离、悬浮的较大血栓。 2．下腔静脉系统内存在血栓，但伴有抗凝治疗禁忌证，如明显的消化道出血、颅内出血等。 3．已经发生肺栓塞并有可能再次发生肺栓塞者。 4．慢性肺动脉高压伴高凝血状态。 5．老龄、长期卧床伴高凝血状态。 6．各种血栓清除术前。 7．骨盆及下肢严重创伤，伴有或可能发生深静脉血栓者。 8．感染所致下腔静脉内脓毒性血栓栓子。 【禁忌证】 下腔静脉直径过大或过小，与滤器设计值不符。 2．经股静脉途径植入时，股静脉、髂静脉和下腔静脉内有血栓。 3．经颈静脉途径植入时，颈内静脉、头臂静脉干、上腔静脉内有血栓。 4．孕妇，x线辐射影响胎儿。 5．广泛或严重的肺栓塞，病情凶险，生命垂危者。 【患者准备】 1．全面体格检查，如为下肢深静脉血栓形成，需检查并记录双下肢皮温，足踝、小腿、膝及大腿周径。 2．凝血功能测定，包括凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。作肝、肾功能生化检测。 3．腹部平片及CT。 4．碘过敏试验。 5．穿刺部位备皮。 6．向患者和家属介绍滤器置入术的指征、操作过程、并发症及其处理，签手术知情同意书。 7．术前30分钟肌注安定10mg。 【器械和药品准备】 1．介人手术包一个。 2．5～6F猪尾导管、溶栓导管、标准导丝及交换导丝各一根。 3．5～6F导管鞘一套。 4．下腔静脉滤过器及输送装置2～3种。 5．机械性血栓清除装置如ATD、Oasis一套。 6．心电监护仪、氮气、吸引器调试备用。 7．肝素12500U1～2支，造影剂50～lOOml，溶栓剂如尿激酶25万～100万u。 8．各种急救药品。 常用滤器及置入方法 任何一种下腔静脉滤器置入前均须做下腔静脉造影，以了解下腔静脉管径、有无弯曲、有无血栓，并确定双肾静脉开口的位置，作好标记。滤器一般放置于肾静脉开口下缘以下下腔静脉内，但造影时肾静脉水平或其下4cm下腔静脉内存在血栓时，滤器则应置放在肾静脉水平之上。滤器一般经由健侧股静脉置人，但在双侧髂股静脉均有血栓或下腔静脉内存在血栓时