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主动脉疾病 主动脉瓣狭窄（Aortic stenosis AS) [病因和病理] 1、风心病：瓣膜交界处粘连融合、瓣 叶纤维化僵硬、钙化、挛缩畸形多 为联合病变。 2、先天性畸形：先天性二叶瓣畸形导 致狭窄，易并发感染。 3、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 退行性老年钙化性主动脉病变 风心病(RHD) [病理生理] 1、主动脉瓣口SA≥3.0cm2，≤1.0cm2左室 收 缩压明显↑, 跨瓣压差显著，压力负荷↑ 。 2、慢性AS→左室压力负荷↑→代偿性室壁 向心性肥厚以平衡↑左室收缩压→维持室 壁应力正常、排血量正常。 3、左室肥厚→顺应性↓→左室舒张末压↑→ 左房后负荷↑→左房收缩力↑ →左房肥 厚。 4、失代偿时→左室舒张末容量↑→室壁应力 ↑、心肌缺血、纤维化→左心功能衰竭。 ※严重AS引起心肌缺血的原因： 1、左室壁增厚，心室收缩压↑射血时 间延长，心肌耗氧↑ 2、左室肥厚，毛细血管密度减少。 3、左室舒张期内压↑压迫心内膜下冠 状动脉 4、左心室末压↑，致舒张期主动脉、 左室压差↓，冠状动脉灌注降低 。 [临床表现] 一、症状(三联征) 1、呼吸困难：劳力性或夜间阵发性 2、心绞痛：劳力性 3、晕厥：运动多见，休息也可发生 体循环动脉压↓，脑循环↓，脑 缺血。 晕厥机理 1、运动后周围血管扩张，CO限制 2、运动后心肌缺血加重，CO? 3、运动时左室收缩压急剧?，激活室内压力 感受器通过迷走神经传入纤维兴奋血管减 压反应，外周血管阻力? 4、运动后突然体循环静脉回流减少，心室充 盈?，左室CO ? 5、休息时晕厥主要是心律失常（Af、 AVB、 Vf）导致CO ? [体征] 一、心音：第一心音正常，第二心音常为 单一，有时闻及心音分裂或第四心 音； 二、收缩期喷射性杂音：杂音为吹风样粗 糙递增—递减型，主动脉第一、第二 听诊区最响，向颈部传导，伴震颤， 左心衰竭杂音减弱或消失； 三、其他：脉搏呈细迟脉（动脉脉搏上升 缓慢，细小而持久），收缩压和脉压 均下降。 〔实验室及其他检查〕 1、 X线：左室、左房可增大 2、心电图：左室肥厚伴ST—T改变和 左心房增大，AVB、Af 3、超声心动图：二维超声探测主动 脉瓣敏感 4、心导管检查：计算压力差（左心 室、主动脉收缩期压差），平均压 差50mmHg，或峰压差70mmHg 为重度狭窄。 检查都有局限性检查 〔诊断和鉴别诊断〕 1、诊断：临床症状、心脏杂音、超 声心动图；单纯AS，16～25岁， 以先天性二叶瓣钙化可能性大； 65岁，以退行性老年钙化性多见。 2、鉴别诊断： 杂音：应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣 关闭不全、室间隔缺损，左心室流出道 梗阻的疾病鉴别（先天性主动脉瓣上、 下狭窄，HCM）。 〔 并发症〕 1、心律失常：Af（低血压、晕厥、肺 水肿）、AVB、室性期前收缩； 2、心脏性猝死：是指急性症状后1（24h） 小时内发生的意识骤然丧失为特征心脏 原因的自然死亡； 3、感染性心内膜炎； 4、体循环栓塞； 5、心力衰竭； 6、胃肠道出血：退行性老年钙化性多见 〔治疗〕 内科治疗： 1、抗感染：预防感染性心内膜炎、风湿热； 2、症状轻的动态监测狭窄程度，避免剧烈 活动 3、抗心律失常治疗：避免发生Af，及时发 现及时转复 4、抗心绞痛治疗 5、心力衰竭的治疗：禁止使用动脉扩张剂 β-blocker 外科治疗： 一、人工瓣膜置换术： 指征：a、重度狭窄伴心绞痛、跨瓣 差 50mmHg、晕厥、心力衰竭者或 心脏进行性增大；b、儿童和青少年 的先天性主动脉狭窄无症状者在直视 下行瓣 膜交界处分离。 二、导管：经皮球囊主动脉瓣成形 术，适用高龄、手术高危患者、有 心力衰竭者， 结果不满意。 经皮球囊主动脉瓣成形术适应征： ①严重主动脉狭窄的心源性休克 ②严重主动脉狭窄因心力衰竭极高危