小儿肺功能检查及其临床意义.docVIP

婴幼儿肺功能检查及临床意义 复旦大学儿科医院 张皓 呼吸系统疾病是小儿时期的最常见疾病, 发病率和死亡率均居儿科疾病的首位，其中2/3发生在小于3岁的婴幼儿。 肺功能测定是重要的临床检测与生理研究的手段之一，在成人中应用广泛，已成为肺部疾患及外科手术术前必须的检查之一。尤其是胸外科，它是患者能否胜任手术，术后能否撤机的依据，关系到手术的成败。由于常规肺通气功能的检查需患者的理解和配合。故以往儿童肺功能开展得非常少。随着越来越新的肺功能测试仪不断问世，目前不需小儿配合的肺功能测试已可进行，包括潮气呼吸、阻断，强迫震荡，体描仪或SF6气体测功能残气和快速胸腹腔挤压等方法。 小儿呼吸系统解剖和生理特点 解剖特点： 上呼吸道：婴幼儿鼻腔短，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，易于感染。 下呼吸道： 气管和支气管管腔较狭小，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，纤毛运动较差,清除能力弱，易因感染而充血、水肿、分泌物增加，导致呼吸道阻塞。在呼气过程中，随肺容量减少，在潮气呼气末小气道发生不同程度的塌陷，使呼气阻力增大，流速受限。 肺的弹力纤维发育差，支撑不力，因此维持小气道开放的力量较弱。在炎症情况下，气道管腔由于痉孪，分泌物阻塞，气道管腔更狭窄。 肺间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺含血量丰富而含气量相对较少，易于感染，并易引起间质性炎症、肺气肿和肺不张等。 胸廓：呈桶状，胸腔较小而肺相对较大，呼吸肌发育差，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张，影响通气和换气；纵隔相对较大，因而吸气时肺扩张受到限制。 生理特点： 呼吸频率和节律：小儿代谢旺盛，需氧量高，但因其解剖特点，潮气量受到限制，一般通过增加呼吸频率来满足机体代谢所需。年龄越小，呼吸频率越快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿和新生儿最为明显。 呼吸型：婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺向膈肌方向移动，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，呼吸肌逐渐发育，开始行走后，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，遂出现胸腹式呼吸。 呼吸功能特点： 肺活量：50-70ml/kg。婴幼儿测定肺活量难度较大，有人提出用哭吵肺活量，但不准确。而且对于婴幼儿其实际意义并不大。相对潮气量而言，肺活量虽有5－10倍的代偿潜力，但在病理情况下，婴幼儿的残气量增高加上死腔大、基础呼吸快、气道易堵塞等因素使肺活量很难发挥应有的代偿效果。因此临床上婴幼儿肺炎呼吸衰竭的发生率远远高于年长儿。 潮气量：6-10ml/kg。年龄越小，潮气量越小，足月儿可低至5ml/kg。胸廓加强运动时可增加20-50%的潮气量。 每分通气量：按体表面积计算与成人近似，约3500-4000ml/m2。 气体弥散量：单位肺容积计算则与成人近似。 气道阻力大于成人，约为成人的10倍。 呼吸的控制和调节 中枢神经系统，交感，付交感神经。 化学感受器： 外周化学感受器即颈动脉窦和主动脉体，中枢化学感受器在延髓腹侧。 牵张感受器: Hering Breuer吸气时相限制反射：即在吸气末阻断气道，小儿可以迅速变换到呼气相，在早产儿较明显，可应用此原理进行阻力和顺应性的测定 Head反常吸气反射 肺功能测试的条件 试验室必需具备的条件：急救设备和人员；消毒；温度控制。 婴儿的准备：预先测身高（精确到0.5CM），体重，记录性别，出生年月（这些均与预计值有关）； 所有测试在进食后15-20分钟进行。在有食道返流的婴儿可在进食后30分钟再测。 体位：体位与呼吸机制、肺容量、食道压、气体交换和通气均有关。一般体位有仰卧位，侧卧位，俯卧位。仰卧位和侧卧位在呼吸过程中食道压的改变相近。必需强调对任何一个做连续测试监测的孩子，需同一体位。 镇静剂：新生儿可自然睡眠，1月小儿必须用药。一般用氯的衍生物(如水合氯醛等)。催眠剂量：30-50mg/kg,如要做多项或较复杂的检查，可以加量到100mg/kg。若有呕吐，可再给原剂量的半量，因为水合氯醛可通过口腔黏膜吸收。测试完毕，睡着的孩子需能叫醒或能吞咽后才能离开。 睡眠状态，对呼吸功能的影响各种报道不少，但观点各不相同。按神经生理和行为标准(behavior criteria)，在新生儿阶段，睡眠可分为三个期（4）：快动眼期（REM sleep）;慢动眼期（NREM sleep）,不确定期（indeterminate sleep）。FRC在从慢动眼期（NREM sleep）转到快动眼期（REM sleep）会有轻微下降，当然在健康儿童20-40秒内会迅速恢复，但很多不同的研究结果不同，有的发现变化很大，有的没有变化，主要与方法有关。 平静呼吸肺功能检测 潮气呼吸测定的参数： 潮气量：潮气量是平静呼吸状态下每次吸入或呼出的气量。小儿潮气量一般为6-10ml/kg。安静时儿童