急性心肌梗死合并急性肺栓塞？解读.ppt

急性胸痛的鉴别诊断一例 辽宁医学院附属第一医院 张川海 病例简介 59岁女患，因“反复活动后胸痛、胸闷1个月，加重伴晕厥10小时”入院。患者1个月前在活动时出现胸骨后疼痛、胸闷，休息5分钟后可缓解。之后上述症状反复发作，多与活动有关，未诊治。10小时前患者在活动时胸痛再发，程度较前加重，伴有胸闷气短，伴晕厥，时间约3分钟。入我院。 入院查体 P：114次/分，R：22次/分 BP：92/58 mmHg。神清，颈静脉充盈正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率114次/分，律齐，心音正常，无杂音及额外心音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 问题一：结合以上资料，大家诊断考虑什么病？ 我们的诊疗思路： 1.患者有典型的劳累后胸痛病史、肌钙蛋白和BNP明显升高，心电图V1-V3导联T波有动态演变（从直立变成倒置），是急性前间壁心肌梗死吗？ 2.患者有晕厥病史，且气短明显，此外，心电图提示窦性心动过速、电轴右偏、S1q3T3，D-二聚体升高，是急性肺栓塞吗？ 我们对该患者进行了肺栓塞临床可能性评估，目前最常用的评估工具是Wells评分和Geneva评分，结果如下： 问题二： 这种程度的冠脉病变，会造成晕厥吗？ 术后我们再次复查心电图，如下：V1-V3导联T波倒置加深加宽，更符合急性肺栓塞的心电图演变。 因此，必须明确有无急性肺栓塞。那么，肺栓塞的临床表现有哪些？该患者满足了哪些？ 急性肺栓塞的心电图特点有哪些，该患者又满足了哪些？ 急性肺栓塞的心电图表现： （1）S1Q3T3； √ （2）胸前导联T波倒置； √ （3）顺钟向转位； √ （4）电轴右偏。√ （5）窦性心动过速； √ （6）新出现的右束支传导阻滞； （7）aVR导联R波增高 根据上述分析，患者症状、体征、心电图改变及D-二聚体升高，均符合急性肺栓塞表现，于是，陶主任指示立即完善肺动脉增强CT检查，结果提示：双肺动脉主干及分支血栓，肺动脉高压。属于大面积肺栓塞，给与阿替普酶溶栓治疗，低分子肝素及华法林抗凝治疗。 * 急诊肌钙蛋白I: 0.29ng/ml。 病房复查肌钙蛋白I：0.86ng/ml（正常值0.013ng/ml） D-二聚体： 2.885mg/L； BNP: 715.90pg/ml； 血气分析（吸氧3L/min）： pH 7.373 pCO2 31.9mmHg SO2 96.4% pO2 80.4mmHg P(A-a)02 31.4mmHg  辅助检查 急诊心电图: 窦性心动过速、电轴右偏、顺钟向转位、S1q3T3。 入院心电图: 窦性心动过速、S1q3T3、V1-V3导联T波倒置。 Wells评分 分值 患者打分 PE或DVT病史 1 0 心率≥100次/分 1 1 4周内制动或手术 1 0 咯血 1 0 活动性癌症 1 0 DVT的症状与体征 1 0 肺栓塞较其他的诊断更可能 1 0 临床可能性 PE可能性低 0-1 1√ PE可能性高 ≥2 Geneva评分 分值 患者打分 DVT或PE病史 1 0 心率≥95次/分 2 2 1个月内手术或骨折 1 0 咯血 1 0 活动性癌症 1 0 单侧下肢疼痛 1 0 下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿 1 0 年龄65岁 1 0 临床可能性 PE可能性低 0-2 2√ PE可能性高 ≥3 Wells评分及Geneva评分结果表明：该患者肺栓塞可能性低 综合上述分析，考虑急性心肌梗死可能性更大，于是决定先行冠脉造影检查，然后根据造影结果决定下一步治疗。 造影结果：LAD近中段重度肌桥，受压约90%；LCX及RCA正常 一、症状 1、呼吸困难及气促：以活动后明显；√ 2、胸痛：包括胸膜炎样胸痛及心绞痛样疼痛。√ 3、晕厥：可为肺栓塞的唯一或首发症状。 √ 4、咯血：多发生于肺梗死后24h之内，常为小量咯血。 5、烦躁不安、惊恐甚至濒死感：可能与胸痛或低氧血症有关。 6、咳嗽、心悸。 √ 二、体征： 1、呼吸急促，20次/分即有诊断意义。 √ 2、脉搏加快，通常90次/分。 √ 3、血压下降甚至休克，通常提示为大块肺栓塞。 √ 4、颈静脉充盈和异常搏动。 溶栓后心率减慢，电轴正常，S1变浅，顺钟向转位消失， T波倒置加深，患者气短好转，血气分析正常，血压回升，说明溶栓有效。 溶栓后2小时心电图： 治疗10天后，复查肺动脉增强CT，提示：右下肺分支血栓。表明溶栓成功，患者出院。 讨论：如何避免将急性肺栓塞误诊为冠心病？ *