急性心衰指南解读.ppt

药物治疗 （二）支气管解痉剂（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳 定性心绞痛所致的急性心衰患者。 药物治疗 （三）利尿剂（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。 作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。 噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。 药物治疗 （四）血管扩张药物 在急性心衰治疗中具有重要地位。对血压正常而伴有低灌注状态或有明显淤血且尿量显著减少的患者应尽早应用。但须小心控制剂量和速度，防治血药过度下降。 应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压＜90mmHg的患者则禁忌使用。 常用药物主要有: 硝酸酯类药物、 硝普钠、乌拉地尔、rhBNP（新活素） 药物治疗 （1)硝酸酯类药物（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） 急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心 肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综 合征伴心衰的患者。 （2）硝普钠 （推荐强度Ⅰ类，证据强度C级） 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克 患者。 药物治疗 （3）rhBNP （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。 药物治疗 （3）rhBNP VMAC和PROACTION研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。 国内新活素的一项Ⅱ期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。 近期新活素的一项IV期临床研究提示，rhBNP可以显著改善患者临床症状、提高EF值、有效降低BNP/NT-proBNP数值。并可降低心衰患者30天死亡率。 应用方法：先给予负荷剂量1.500μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） 药物治疗 （4）乌拉地尔 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。 适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP＞18 mm Hg的患者。 药物治疗 （5）ACEI类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。 （推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 在急性期病情稳定48 h后逐渐加量，疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度A级） 药物治疗 （五）正性肌力药物 （1）洋地黄类 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。 （2）多巴胺 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。 药物治疗 （3）多巴酚丁胺 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。 （4）磷酸二酯酶抑制剂 （推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） 米