急性胸痛(chestpain)解读.ppt

临床特点 症状：剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时加重，可伴呕血、呼吸急促、皮下气肿、血压下降 X线或CT：液气胸（胸腔积液）+ 纵膈气肿，口服水溶性造影剂逸入胸膜腔 胸腔穿刺：胸液常呈酸性，淀粉酶升高、食物残渣、蓝色胸液（口服亚甲蓝后） 临床特点 主要原因：食管腔内压力的骤然增加 后果：高压使空气、消化液、食物残渣通过食管破口进入纵隔，穿破纵隔胸膜进入胸腔，引起纵隔气肿、纵隔感染、液气胸、脓胸、MODS 病死率高达31％～40％ 中华外科杂志，2005,43（6）：404-405 1990-03 ~ 2003-09 北京友谊医院和山东大学第二医院胸外科收治23例，男21例，平均年龄40.8 岁 以呕吐发病21例（其中16例有剧烈呕吐），18例呕吐后即刻出现胸痛或上腹部疼痛；另2 例分别为分娩和用力举重物诱发 仅7例首诊获得明确诊断，余16例误诊为急腹症、胃肠炎或心绞痛 触及皮下气肿6例，纵隔气肿7例，胸腔积液、气胸或液气胸17例（左侧13例，右侧4例） 误诊的病例中，有7例在胸腔闭式引流液中发现胃内容物或美蓝 破裂口全部位于食管中下段，食管破口长度1-14cm 鉴别诊断 急诊处理 一旦确诊，立即手术 注意事项： 充分冲洗胸腔破口 禁食、持续胃肠减压 空肠造瘘（肠内营养） 术后持续胸腔闭式引流 抗生素 防治MODS 重点内容 胸痛的快速评估及急诊处理 掌握急性心肌梗死、主动脉夹层和自发性食管破裂临床特点 ACS的分型 STEMI心电图和心肌标志物动态演变规律 主动脉夹层的分型 自发性食管破裂和主动脉夹层的急诊处理原则 再灌注治疗-溶栓 溶栓适应症 发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓 就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60 min，且就诊至球囊扩张时间90 min者应优先考虑溶栓 对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓 对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓 溶栓禁忌症 既往任何时间脑出血病史；脑血管结构异常(如动静脉畸形)；颅内恶性肿瘤；6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3 h内的缺血性卒中)；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；痴呆或已知的其他颅内病变 可疑主动脉夹层；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mmHg)；感染性心内膜炎 活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮) ；近期(4周内)内脏出血；或者3周内进行过大手术；近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺；创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏；活动性消化性溃疡；妊娠 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2010,38（8）：675-690 溶栓禁忌症 目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大） 5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史 患者的风险／效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等 年龄75岁患者应首选PCI（中国人群的出血性卒中发病率高），选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2010,38（8）：675-690 溶栓禁忌证 溶 栓 明确3个月内 颅内出血史 活动性出血 或有出血因素 严重头面 创 伤 未控制高血压或脑卒中 再灌注治疗 （一） 病因及病理分型 （二） 临床特点及诊断 （三） 急诊处理 三、主动脉夹层（aortic dissection） 基本概述 主动脉夹层：指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展 未经治疗的AD，发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡，约70%二周内死亡，约90%一年内死亡 年龄高峰为50～70岁 主动脉壁炎症反应 高血压 动脉粥样硬化 创 伤 遗传性疾病 先天性主动脉畸形 特发性主动脉 中层退性变 病 因 主动脉 夹 层 病因 高血压与动脉粥样硬化 80%患者有高血压 特发性主动脉中层退变 遗传性疾病：马方综合征 先天性主动脉畸形 创伤 主动脉壁炎症反应 马方综合征 中华急诊医学杂志,2011,20(6):647-649 中华急诊医学杂志,2011,20(6):647-649 2000-01~2009-1