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封闭式负压引流的基础理论研究 2011-10-17????????中山大学附属第一医院难愈性创面科研组 　　图-79 　　封闭式负压引流的作用机理 　　作为一种新技术、新方法，封闭式负压引流的应用对各种急慢性创面的修复产生了革命性的变化。随着研究的深入，VAC作用原理逐渐地、更深入地被人们所认识。它是利用多重效应机制而产生创面愈合作用的：提供一个湿润和密闭的创面愈合环境、抑制细菌繁殖；促进血液循环和肉芽组织的生长；减轻组织水肿和清除坏死物质；机械的牵拉作用和创面的微小变形作用；促进细胞的移行和增殖等（图4-80） 　　图4-80 　　1. 提供一个湿润和密闭的创面愈合环境，抑制细菌繁殖。 　　当伤口细菌数超过105个/克组织的临界值时便可发生感染。创面大量繁殖的细菌不仅吞吃了组织修复赖以的基本营养元素和氧气，还在繁殖过程中释放内毒素、外毒素及其他毒性成分，从而阻碍了组织的愈合。封闭式负压引流为创面提供了一个湿润封闭的环境(图4-81)。长期以来，人们一直担心密闭的敷料下相对潮湿、温暖的环境利于细菌生长而引起的创面感染,然而其结果恰恰与之相反。黄雄飞等对18例开放性骨折合并创面感染经过VSD处理后14～30天,细菌培养阴性13例,阳性5例,但细菌数远105/g,且创面未出现新的致病菌。Weed等在动物研究中发现使用VAC后能明显减少细菌的数量,特别是G-细菌数。王昌建等对其收治的肢体远端大面积软组织感染及缺损患者11例运用封闭疗法,结果显示均未发生感染。Polykandriotis等创新性地将VSD应用于9例手外伤患者中,有效治疗和预防手部缺损创面感染， 图4-81 　　减轻局部的疼痛。P1ikaitis等在对猪皮肤感染伤口的实验中，对照组用传统的敷料更换伤口，实验组使用VAC设备持续负压吸引伤口，每日对伤口活体组织进行细菌培养。结果，在伤口感染后的5天内，用VAC治疗的伤口的细菌数下降并保持较低水平(105微生物/g组织)，对照组在5天内细菌数达到高峰，在11天时才达到较低细菌水平。由此可见VAC治疗可以有效地使感染创面的细菌得到清除。 　　密闭敷料减少创面感染主要机制可能与密闭使创面形成低氧或相对缺氧的微酸环境能抑制创面细菌生长，密闭、潮湿的环境更有利于机体免疫细胞功能发挥有关。研究发现,密闭性敷料下潮湿环境为机体多形核细胞介导的宿主吞噬细胞发挥功能提供了有利条件,敷料下收集液中有活的多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、单核细胞等多种免疫细胞。收集液中多形核白细胞的活性同循环血液中的一样具有免疫功能。而且,密闭敷料下潮湿创面较传统纱布敷料覆盖后形成的干燥创面更为容易使多形核白细胞渗入。密闭敷料为免疫功能细胞发挥吞噬、杀灭细菌提供了良好的局部环境,进而有利于创面感染的预防。 　　创面密闭的环境可使更换敷料的间隔时间延长，减少了因更换敷料对新鲜肉芽组织的损伤；湿润环境为一些促进创面愈合的酶类提供合适的温度和湿度，有利于保持细胞活力，促进生长因子的释放，刺激细胞增殖，还可加速表皮迁移速度，加速创面愈合。 　　2. 减轻组织水肿、清除坏死物质。 　　水肿是阻碍创面愈合的原因之一，Duby等研究发现水肿的控制与创面的愈合率直接相关。创面及周围组织的水肿一方面加大了组织细胞间的距离，阻碍了组织细胞间的物质交换，使创面有害物质堆积过多；另一方面，压迫创伤局部的微血管,不利于组织灌注,创面缺血低氧易引起微血栓形成，加重了创面微血管的后负荷，使创面得不到愈合所应有的营养物质，因而抑制了创面的愈合。 　　创周组织水肿的形成与消退，必然与其血管通透性密切相关。通过负压引流有助于去除淤滞的液体，减轻水肿，改善局部血液循环(图4-82)。Banwell报道了封闭式负压引流可以除去创面的液体，减轻水肿。吕小星等以兔耳背全层皮肤缺损的急性创面为模型，用组织称重法和伊文氏兰渗出法研究VAC对创周组织水肿影响，结果显示封闭负压引流组创周组织含水量较低。Morykwas等通过对生理基础的研究指出，VAC治疗有利于消除过多组织问液造成的压力梯度，使间质性压力降低，使毛细血管开放并流向创面组织。 ? 图4-82 　　VAC促进创周水肿消退及降低血管通透性的机制可能是因为负压的机械应力使创周组织压力下降，微血管后负荷减小，血流速度增大，带走了创周局部所堆积的组胺、5-羟色胺、前列腺素、缓激肽等促使血管通透性增大的炎症因子，使其浓度下降，从而降低了创周组织中微血管的通透性。 　　清创后创面仍可能存在大量的坏死组织，是影响创面愈合的病理性因素，负压封闭引流技术在引流创面渗液的同时能清除部分坏死组织，但创面局部体液变化的研究由于数据存在大量致混淆因素，很难得到配对样本而进行精确的分析，然而仍有不少研究证明该技术能引流创面上影响创面愈合的各种炎性介质和酶，引流大量的毒素，创