工作日志作业模板介绍.doc

普外科临床工作日志范例 书写要求： 由科室带教老师指定病例； 手写，完成后上交科室带教秘书； 书写3天的交班报告（外科病人可以选择术前一天，术后连续3天，或者术后有病情变化的日期，内科病人选择一级护理病情比较复杂的病人）。 学生姓名： XXX 学校： XXX 所在科室：普外科2-8F 完成日期：2010-07-25 病 人： XXX 床号： 62 年 龄 : 54 住 院 号： 2106393 入院日期： 2010-07-10 手术日期：2010-07-19 过敏史： 无 术前诊断：肝内胆管结石、高血压病 术后诊断：肝内胆管结石 病史（主诉、现病史、过去史、手术治疗经过）： 1.主诉：反复发热、寒战10天。 2.现病史：患者10天前无明显诱因下出现反复发热、寒战，最高体温达40.8℃，无恶心呕吐，无腹 胀腹泻，无皮肤巩膜黄染，无尿色加深，就诊于当地医院。 CT显示：左肝肝内胆管多发结石， 不排除胆总管结石可能，给予抗炎、补液等对症治疗（具体治疗不详）4天后，患者体温正常。 今患者为求进一步治疗来我院，门诊拟“肝内胆管结石”收住入院。入院后完善各项相关检查， 予抗炎、护肝治疗。于2010-07-19在全麻下腹腔镜下行左肝半叶切+胆囊切除术+术中造影，手术 过程顺利。（老师反馈：缺乏术中所见情况），术中出血100ml，补液2600ml，术后予抗炎、抑酸、 止血、化痰、补液治疗。 患者自病以来：神情精神正常，胃纳一般，睡眠好，二便无殊，体重无明显减轻。 3.过去史：患者既往有高血压史1年，血压控制正常，否认家族史、遗传史、传染病史。 术后医嘱： 监测生命体征频率： QH-BID 饮食：禁食-流质 活动： 床边活动 用药根据作用分类：抗炎、抑酸、止血、化痰、护肝 治疗∕护理： 宣教禁食：做好会阴护理、口腔护理、CPT等基础护理：做好胃管、腹腔引流管、导尿管、 颈内置管护理：遵医嘱监测生命体征，规范使用各类药物。 入院生命体征： T 36.9℃ P 93次∕分 R 20次∕分 BP 107∕77mmHg 最近期实验室检查（写明具体日期，书写与疾病相关的实验室和影像学检查，异常检查结果）： 内7容 检查时间 结果 实验室 CX7 2010-07-11 K+ : 3.24 谷氨酸转肽酶：71 免疫 2010-07-11 HBsAb:102.43 HbeAb:0.02 HbcIgG:10.620 生化 2010-07-20 K+ : 2.95 Ca: 1.73 谷丙转氨酶：186 谷草转氨酶：250 血常规 2010-07-20 白细胞：17.7 中性粒细胞：94.2% 生化 2010-07-21 K+ : 2.82 生化 2010-07-21 PaO2: 60.8 TCO2:20.2 全血-乳酸：27.0 生化 2010-07-21 K：2.93 血常规 2010-07-21 白细胞：20.1×103 中性粒细胞：88.5% 生化 2010-07-21 K+ : 2.83 谷丙转氨酶：230 谷草转氨酶：169 生化 2010-07-23 K+ : 3.16 ALB:28.9g 影像学 B超 2010-07-10 1、不均质脂肪肝；2、左肝内胆管多发结石伴扩张；3、胆囊张力欠佳 胸片 2010-07-12 两下肺纹理稍增多，右侧心膈角区片状高密度模糊影，左肺下野中带结石影（乳头影可能） MRI 2010-07-12 MRCP提示左肝萎缩，左肝内胆管多发结石伴扩张，肝总管可疑结石 心脏超声检查 2010-07-13 1、左室舒张功能减退；2、轻度三尖瓣、肺动脉瓣反流 CT 2010-07-13 1、左肝内胆管结石伴左肝内胆管扩张；2、脂肪肝考虑，胃壁增厚；3、附见两肺小结节灶 CT 2010-07-15 见左肝内胆管结石伴左肝内胆管扩张 B超 2010-07-21 胆囊窝区极少量积液 药物一栏表（写出住院过程中的主要药物） 药名∕类别 概括作用机制与用途 主要副作用 给药途径∕规格 观察要点 血凝酶针∕止血 具有类凝血酶样作用，在钙离子的存在下，能活化凝血因子Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ，并刺激血小板聚集；其类凝血激酶作用在血小板因子Ⅲ的存在下，可使凝血酶原变成凝血酶，也可使凝血因子Ⅴ活化，并影响因子X，具有凝血和止血双重作用，能缩短出血时间，减少出血。 偶见过敏样反应。 可引起