湖州市医疗质量控制与评价标准解析.ppt

卫生部患者十大安全目标 1：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 2：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 3：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。 4：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 5：提高用药安全。 6：建立临床实验室“危急值”报告制度。 7：防范与减少患者跌倒事件发生。 8：防范与减少患者压疮发生。 9：主动报告医疗安全（不良）事件。 10：鼓励患者参与医疗安全。  归档病历质量(60) 按《浙江省住院病历质量检查评分（2010版）》检查. 得分90分（含）以上计3分，85分（含）至90分计2分，80分（含）至85分计1分，80分以下计0分。 检查方法：抽查当评价年度内20份归档病历—临床专科6个，每科2份，死亡病历2份，ICU病历2份，内、外科系统疑难病历4份。（上述病历中应包括医疗争议病历5份。无ICU或死亡病历者医疗争议病历抽查10份，不足6个专科者，由专家确定抽取对象） 病历由评价专家随机抽取 《浙江省住院病历质量检查评分表》2010版（解读） 入院记录 病历首页：各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符扣0.5－1分。 一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范 有一项不准确、不规范或缺扣0.5－1分。 主诉：要求不超过20个字，导出第一诊断。 未写或不能导出第一诊断扣1分，无近况描述扣 0.5分，时间不准确扣0.5分。 入院记录 现病史：⑴发病情况； ⑵主要症状特点及其发展变化情况； ⑶伴随症状； ⑷有鉴别诊断意义的阴性症状与体征； ⑸发病以来诊治经过及结果； ⑹发病以来一般情况； ⑺与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况。 对主要症状的描述要求更全面、细致，不清楚扣0.5分。 入院记录 主要症状与伴随症状的相互关系，缺扣0.5分/项； 院内、外的详细诊治情况，患者提供的药名、诊断、手术名称加引号以示区别； 发病以来的情况缺扣0.5分/项； 现病史与主诉不相符扣2分，完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 入院记录 既往史：既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 缺或不具体扣0.5分，食物、药物过敏史缺扣2分，手术史、外伤史、传染病史、输血史缺1项扣0.5分。 入院记录 个人史、婚育史：个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性接触史，有无冶游史），婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）。 个人史或婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分；月经史（初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等，不规范扣0.5分。 入院记录 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况。 有无与患者类似疾病，有无家庭遗传倾向的疾病不规范扣0.5分/项，缺扣1分。 入院记录 体格检查：项目填写完整、准确、规范，与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整，专科检查情况完整、准确、规范头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处，缺项扣0.5分/处，生命体重缺扣1分/处；体表、腹部肿块、扩大心界、肿大肝脾应有图示，缺扣0.5分；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分；专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1－2分/处。 入院记录 辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。未记录辅助检查与结果扣0.5－1分。 入院记录 诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，同时病程录有诊断依据。 初步诊断缺1项，或不准确、不规范或排序有缺陷扣1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分；修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。 入院记录 签名完成时限：入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名；入院记录在24小时内完成。 非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求扣10分，不按时完成扣10分。 入院记录 首次病程录：对病史、体检检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断工进行分析，对下一步诊治措施进行分析，提出具体的检查及治疗措施安排，由执业医师书写与签名。 未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分