护理业务查房解析.ppt

护理措施 1 评估病人的自理能力 2 协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次） 3保持皮肤清洁干燥 4每天二次会阴抹洗，保持导尿管通畅 6 活动无耐力 相关因素 ① 与高代谢有关的因素：重度感染、骨折 ② 与长期卧床有关 ③ 与营养不良有关 ④ 与过度消瘦有关 护理措施 1 协助其翻身，保持患肢功能位置 2监测及生命体征 护理业务查房 护理业务查房 ——股骨骨折及压疮的护理 股骨骨折 定义： 以髋部疼痛，腹股沟中点附近有压痛和纵轴叩击痛为主要表现的股骨头下至股骨颈基底部骨折。 压疮 定义 压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。 股骨解剖 股骨颈骨折分型 （1）I型为不完全骨折。 　　（2）Ⅱ型为完全骨折但无移位。 　　（3）Ⅲ型为骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上。 　　（4）Ⅳ型为骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。 压疮的分级 Ⅰ度(淤血红润期）：表皮无损伤，只是皮肤发红，受损的皮肤为暗红色，伴有红肿热痛，但解除压迫30分钟以上发红尚无改善者，此期为急性炎症反应期。 　　Ⅱ度(炎性浸润期）：受损皮肤为紫红色，红肿扩大，皮下有硬结；皮肤变薄，有炎性渗出，表面有大小不一的水疱，极易破溃，伴有疼痛，无坏死组织。 　　Ⅲ度（浅度溃疡期）：表皮水疱破溃，可露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液，感染后则有脓液覆盖，继而浅层组织坏死，形成浅表溃疡，患者痛感加重 　　Ⅳ度（坏死溃疡期）：为压疮严重期。感染向深部发展，可深达骨骼；坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重时可引起败血症和脓毒败血症，危及生命 股骨骨折并发症 褥疮 坠积性肺炎 膝关节僵硬 骨折不愈合 骨头缺血性坏死 静脉栓塞 髋关节周围骨化性肌炎 病例分析 患者女性，81岁，因意识障碍，四肢挛缩13余年加重2月于2012年1月30日15:30由轮椅推送入院，入院时体温36.7，脉搏100次每分，血压102/61 左右臀部可见一约2到3厘米皮肤破溃，可见少许脓性分泌物，左、右肩胛部，右手肘部可见一大小约2乘3厘米的皮肤破溃，无分泌物 入院诊断：1 脑出血后遗症 2 多发性腔隙性脑梗塞 3 高血压病2级 4 冠心病 5 压疮四度 6 脑萎缩 7 慢性支气管炎 8 左股骨粗隆粉碎性骨折术后 9 左股骨髁上骨折 股骨骨折的临床表现 1)畸形 　　2)疼痛 　　3)肿胀 　　4)功能障碍 　　5)患侧大粗隆升高 实验室及其他检查 时间 生化 血气 2012-1-30 尿素↑9.78 K ↓3.39 血红蛋白115 酸碱液7.495 CO2↓32 标准碳酸盐↑ 2012-1-31 白蛋白↓ 32.3 血糖↑6.55 二氧化碳分压↓ 2012-2-13 分泌物培养—无菌生长 CT结果 左股骨上段陈旧性骨折，术后改变钢板螺丝钉固定中 下端粉碎性骨折，成角嵌顿 骨质疏松 治疗 入院后医嘱予以吸氧，遥测心电监护，奥拉西坦，乙酰谷酰胺，哌拉西林他唑巴坦，盐酸溴已新，痰热清，鹿瓜多肽，小牛血清去蛋白，丙氨酰谷氨酰氯化纳，头孢他定护理上给予的措施，2月5日留置胃管，2月6日留置导尿，2月13日营养液，胃管注入Tid，并且给予了口腔护理，会阴抹洗，睡气垫床，伤口换药，神灯照射 2月15日予以重组人粒细胞刺激因子皮下注射 2月16日予以悬浮红细胞300毫升输入 患者目前情况 患者呈痴呆状，四肢挛缩，间歇性发热，最高可达39.9摄氏度，极度消瘦，全身多处压疮，左下肢膝关节淤青变形 1 疼痛 相关因素 ① 与组织炎症有关 ② 与组织缺血、缺氧有关 ③ 与体位不适有关 ④ 与卧床过久有关 ⑤ 与局部受压有关 ⑥ 与骨折变形有关 预期目标 ① 主诉疼痛消除或减轻 ② 能运用有效方法消除或减轻疼痛 护理措施 ① 观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴症状及诱发因素。 ② 调整舒适体位③ 精神安慰和心理疏导。 ④ 指导病人应用松弛治疗 2 营养失调 相关因素 ① 与机体代谢率增高有关（如高热、感染)， ② 与缺乏正确的营养知识有关。 ③ 与食欲下降有关：如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时。 预期目标 1 能摄入足够的营养素。 2 营养状态有所恢复。 护理措施 1给予鼻饲流质， 2每天口腔护理2次 3注意监测病人血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。 3 感染的危险 相关因素 ① 与置导尿有关 ② 与排便有关 ③ 与长