2015年度医疗质量安分析报告.ppt

2015年度医疗质量安全管理工作总结报告 医疗质量监督管理科 2015年12月31日 一、医疗质量检查及考核依据 《病历书写基本规范》 医疗质量管理相关制度及《法律法规》 《诊疗指南》及《操作规范》 病历书写质量考评方法xx医疗医技质量“零缺陷”考核实施细则零缺陷.doc 医教科下发通知出院病历归档通知.doc 二、医疗质量检查方法 每月定期或不定期到临床科室随机抽查运行病历（每位医师调取一份，涵盖了全院所有病历）。 院内网站实时监控（每位医师调取二份，涵盖了全院所有病历）。 不定期的到病案室抽查归档病历。 病案室对终末病历进行检查。 病案管理委员会不定期抽查。 三、检查内容 （一）医疗质量控制指标 （二）病历质量专项检查 （三）13个医疗质量控制相关登记本的专项检查 （四）核心制度的落实 （二）病历质量专项检查 1—11月份出院病历共2174份，共检查在院和归档病历2223份，病历总检查数占总住院病历数的102.25%，具体存在的共性问题如下： 1.病程记录书写及打印及时性 1—11月份共抽查在院病历696份，书写病程记录不及时性155个。 2.医嘱签字及时性：少部分存在长期医嘱的停止时间及医师签名不及时。 3.病历书写规范性检查 4.辅助检查在病程中的体现 5.等级护理与相关记录的规范性 6.量表在病程中的体现及吻合性 7.保护患者合法权益专项检查 9.各科室医疗质量考核情况及存在问题 （四）核心制度的落实 首诊负责制、疑难病例讨论制度、死亡病历讨论制度、会诊制度、病历书写制度、危急值报告制度等落实较好 三级医师查房制度、医患沟通制度、医嘱制度、随访制度落实欠佳。 四、医疗质量与安全专题分析会及培训情况 1—11月份共召开医疗质量与安全分析会11次，组织病案实例及病历书写专题培训5次，做到了病案质量控制有人管，有目标，有检查、有结果、有奖惩，实行了医疗质量月检查、月分析、月整改、月反馈、月奖惩； 召开临床一线医师座谈专题会1次，广泛听取临床医师心声，使2016年度医疗质量的检查、奖惩、各项指标的完成打下坚实基础，更进一步促进临床科室与职能部门间的协调统一；从而稳步提高医疗质量，保障医疗安全奠定了良好的基础。 七、下一步工作计划 一、进一步细化、量化考核方案 二、针对病历质量存在的突出问题重点督导 三、改变督导方法及模式 四、加强培训，并且严格考核培训效果 * * 59.16% ≥90% 出院后持续服务计划实施率 100% ≥90% 出院后持续服务计划制定率 100% ≥90% 出院前社会功能评估完成率 100% 100% 新入院患者风险评估率 94.38% 100% 出院病历7日归档率 78.61% ≥95% 出院病历2日归档率 100% 100% 出院记录书写规范率 95.35% ≥90% 甲级病案率 100% 100% 病历书写合格率 90.69% ≥96% 床位使用率 78.25 ≤75天 出院患者平均住院日 96.37% ≥95% 住院治愈好转率 96.32% ≥95% 入出院诊断符合率 完成指标情况 下达指标数 指标名称 （一）2015年1—11月份医疗质量质控指标 8.病历质量存在问题比例 37.5% 3 62.5% 5 8 出入院登记本 25% 2 75% 6 8 交接班记录本 11.6% 25 88.4% 190 215 抗菌药物使用登记本 11.5% 12 88.5% 95 107 临床“危急值”报告登记本 9.5% 2 90.5% 19 21 转诊登记本 17.5% 32 82.5% 151 183 会诊登记本 0 0 100% 10 10 疑难病例讨论记录本 0 0 100% 7 7 死亡病例讨论记录本 0 0 100% 4 4 危重病人讨论记录本 62.5% 5 37.5% 3 8 业务学习记录本 37.5% 3 62.5% 5 8 医疗质量控制记录本 百分比 记录规不范数 百分比 记录规范数 总份数 项目 （三）13个医疗质量控制相关登记本的专项检查 医疗质量管理存在问题的原因 质控指标数据方面 对相关概念掌握不清 基础数据登记不全 平均住院日过高 核心制度、登记本方面 培训考核不到位 登记本缺项漏项 个人、科室、职能部门原因 工作繁忙 整改力度不够 责任心不强 学习不认真 整改不到位 病历质量存在问题 病程记录书写、签字不及时 出院医嘱未规范书写 工作量大 未及时做好病人周转 未严格掌握保护性约束指征 思想不重视 监管不到位 整改措施下发后，部分科室未认真整改 一级质控不到位，缺乏全程质控 对制度落实监管不到位 首页填写不规范 制度落实不到位 医患沟通不到位 三级医师查房不到位 部分医嘱未及时签字 五、医疗质量存在问题分析 六、提高医疗质量管理改进措施 14 48 58 合 计