高血压+心脏病合并难治高血糖病例解析解析.ppt

冠心病病史20年 2011年3月在我院前降支、回旋支植入支架 高血压病史40年 1年前空腹血糖3mmol/L 诺和灵R 10-12-4 u＋拜唐苹 50mg tid 空腹血糖波动在2-4mmol/L 餐后血糖波动在10-14mmol/L 需要白天两餐之间加餐 2012年因冠心病入我院心内科，HbA1c 8.1% FBG在3mmol/L左右 餐后血糖波动在11.7-27.6mmol/L； 现病史 体格检查 H 170cm W 67kg BMI 23.2kg/m2 Wc 80cm BP 110/70mmHg 糖化血红蛋白8.1% 馒头餐试验 空腹 餐后 0.5小时 餐后 1小时 餐后 2小时 餐后 3小时 餐后 4小时 血糖 （mmol/L） 3.55 7.41 10.38 20.50 16.25 12.78 C肽 （ng/ml） 3.80 3.99 4.67 7.62 5.98 4.84 胰岛素 （mU/L） 95 90 94 126 110 113 2012－7－25 3AM 静脉血糖2.80mmol/L C肽3.58ng/ml 胰岛素106.68mU/l 2012－7－26 0AM 静脉血糖2.88mmol/L C肽3.63ng/ml 胰岛素129.84mU/l 日期 0am 3am 空腹 早餐后2h 午餐前 午餐后2h 晚餐前 晚餐后2h 睡前 治疗方案 7.24 13.1 21.2 16.6 锐4-4-4 7.25 8.7 3.6 4.4 23.8 馒头餐 15.7 19.9 13.1 14.5 8.2 锐6-6-6 7.26 3.8 6.4 3.4 5.3 14.7 19.3 16.0 17.2 9.1 锐6-6-6 第一步治疗 日期 0am 3am 空腹 早餐后2h 午餐前 午餐后2h 晚餐前 晚餐后2h 睡前 治疗方案 7.27 10.5 7.0 5.8 10.8 9.5 13.4 10.9 9.8 6.9 格华止0.5 tid 拜唐苹50mg tid 7.29 4.6 8.8 6.8 10.2 12.2 14.7 10.2 10.4 6.5 格华止0.5 tid 拜唐苹50-100-50mg 8-8 5.3 4.5 4.4 9.8 7.5 10.0 6.8 9.2 7.6 格华止0.5 tid 拜唐苹50-100-50mg 第二步治疗 测 IAA (三次)：均为强阳性 诺和灵R 10-12-4 u 诺和灵R 10-12-4 u 格华止0.5 tid 拜唐苹50mg tid 格华止0.5 tid 拜唐苹50-100-50mg 格华止0.5 tid 拜唐苹50-100-50mg 治疗选择考虑 长期应用胰岛素 近期高血糖伴反复夜间低血糖 胰岛素水平高，IAA(+)，应考虑外源注射胰岛素产生抗体引起的低血糖 停用胰岛素，改为口服药治疗，低血糖得到控制 几点提示 新糖尿病+新/老心脏病要早期积极用胰岛素强化治疗争取蜜月期出现,不用药血糖好,不低血糖. 心脏病+长期糖尿病,长期胰岛素治疗要积极用胰岛素增敏药物(MF).以最小计量胰岛素让血糖达标. 基础胰岛素+DPP4 抑制剂是安全降糖的选择 预混胰岛素日总剂量大时不宜早晚餐前剂量1:1 高度肥胖糖尿病合并心脏病者可单用GLP1受体激动剂或联合使用胰岛素以利减重.已经多次注射胰岛素者争取只保留基础胰岛素(联合其他药物) 有低血糖又有高血糖者,第一个任务是消灭低血糖,以策安全. 几点体会 糖尿病合+高血压是代谢综合症杀人的两柄利剑者，是冠心病最重要危险因素 高度肥胖可致血压血糖难以控制 现行降血压治疗，在除少数高度肥胖者外，一般可使得血压得到控制但是高血糖控制非常困难。 最重要障碍是胰岛素抵抗和低血糖 减肥及改善胰岛素敏感性治疗对血糖、血压控制都有利 GLP1受体激动剂，二甲双胍既减重又降糖，DPP4抑制剂不增体重，不诱发低血糖。 有低血糖又有高血糖者,第一个任务是消灭低血糖,以策安全. 140例伴高胰岛素血症的非糖尿病原发性高血压患者 随机分到 二甲双胍组(68例) 二甲双胍500mg，每日3次 福辛普利组(72例) 福辛普利10 mg、每日1次 治疗4周时收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg者，给予上述两种药物联合治疗 二甲双胍在伴高胰岛素血症的 原发性高血压人群中降血压作用探讨 （中华内科杂志） 二甲双胍在伴高胰岛素血症的原发性高血压人群中降血压作用 收 缩