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动脉性肺动脉高压的治疗 针对PAH发病机制的药物治疗 钙通道阻滞剂 前列环素及其类似物 IP受体激动剂（Selexipag） 内皮素受体拮抗剂 磷酸二酯酶-5抑制剂与鸟甘酸环化酶激动剂 动脉性肺动脉高压的治疗 钙通道阻滞剂 约10%-15%患者有效，严格掌握适应证,规范应用。 急性血管反应试验阴性的患者不能使用钙通道阻滞剂治疗。 阳性患者可试用钙通道阻滞剂治疗，并在3~6月后再次评价其治疗反应。 经过3~6月的治疗，WHO功能分级维持在Ⅰ~Ⅱ级状态，并且血流动力学指标持续改善，则认为患者对CCB治疗保持持续反应，可以长期给予钙通道阻滞剂治疗 ；否则应换用其他治疗PAH的药物。 动脉性肺动脉高压的治疗 钙通道阻滞剂 推荐的钙通道阻滞剂包括地尔硫卓、氨氯地平和长效硝苯地平。 小剂量开始，逐渐加量，直至达到耐受剂量。 主要副作用包括低血压、通气-灌注不匹配、心脏抑制作用；偶有头痛、面红、心悸等不良反应。 用药过程中加强监测血压和心率。 动脉性肺动脉高压的治疗 前列环素及其类似物 前列环素是花生四烯酸的代谢产物，是很强的肺血管舒张剂和血小板聚集抑制剂，还具有内皮细胞保护和抗增殖的特性。 已证实能有效治疗PAH的前列环素及其类似物包括：依前列醇(Epoprostenol)，曲前列尼尔（Treprostinil），贝前列环素（Beraprost），伊洛前列素（Iloprost）。 国内目前有的前列环素类似物：吸入制剂伊洛前列素（万他维）和口服贝前列环素（德纳：20ug/片）、曲前列尼尔。 Selexipag（西里帕格） Selexipag是一种可口服的，选择性的前列环素IP受体激动剂。 在一项对肺动脉高压患者的初始研究中，（接受稳定的ERA治疗联合或单独PDE-5i治疗），应用Selexipag17周后肺血管阻力降低。 一项事件驱动的3期RCT临床研究入选了1156名患者，已经表明Selexipag单独治疗或者在单独使用ERA或PDE-5i后再加入Selexipag治疗可以减少39%（危害比0.61，P0.0001）的复合死亡率和最终死亡率（包括各种原因的死亡，肺动脉高压恶化住院治疗，肺动脉高压恶化需要肺移植或者心脏造口术，或肠外营养或慢性氧疗）。 动脉性肺动脉高压的治疗 内皮素受体拮抗剂 波生坦（Bosentan）、西他生坦（Sitaxsentan，已退市）、安立生坦（Ambrisentan）、马西替坦（Macitentan）。 波生坦(bosentan)已在我国上市（Tracleer-全可利）。为口服制剂，起始量62.5mg bid，治疗4周后，加量至125mg bid 维持治疗。 波生坦主要副作用是肝功能异常，需要每月检测一次肝功能。其他的副作用包括：血红蛋白减少、贫血、致畸、睾丸萎缩、男性不育、液体滞留和下肢水肿。 波生坦可用于WHO功能III和IV级的PAH患者。 动脉性肺动脉高压的治疗 磷酸二酯酶-5抑制剂 代表药物有西地那非（Sildenafil）、伐地那非（vardenafil）和他达那非(tadanafil) 西地那非（商品名 Revatio）已被美国FDA批准用于PAH的治疗 Riocigult (cGMP激动剂） sGC刺激物提高cGMP生成，sGC激动剂的前期临床研究在多种动物模型中证实具有抗增殖作用 一项RCT研究纳入443例PAH患者（44%既往ERAs治疗，6%前列环素治疗）予以利奥西胍2.5mgTid ，结果表明在运动耐力、血流动力学、WHO-FC以及临床恶化时间上都有所改善。运动耐力的提高也在之前治疗过程中有所表现。在对照组及2.5mg组中，晕厥是最为严重的不良事件（分别占4%、1%）。在一项开放阶段的RCT研究中发现，由于低血压及其它不良反应，利奥西胍与PDE-5抑制剂联合应用是不推荐的。 肺动脉高压药物疗效推荐（根据WHO-功能分级） 分级 描 述 1 日常活动不受限。一般体力活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆。 2 日常活动轻度受限。休息时无不适，但一般体力活动会导致呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆。 3 体力活动明显受限。休息时无不适，但轻微活动即可加重呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥。 4 不能进行任何体力活动，即使在休息时也会出现右心衰竭的征象。 药物联合治疗–提高疗效，降低副作用 先用一种药物，治疗不理想，加用另外一种药物：序贯联合 在一开始治疗时即联合使用两种药物或两种以上的药物：初始联合 最近发表的一项meta分析包括6项RCT研究共纳入858名患者；与对照组比较，联合治疗减少了临床恶化的风险（P=0.023）, 6MWD增加22m，并且mPAP、RAP和PVR下降。 动脉性肺动脉高压的治疗 初始联合治疗用药治疗推荐 动脉性肺动脉高压