高血压合并型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗解析.pptVIP

简要病史 患者张某，男，63岁。 患者于8年前发现血压升高，当时测血压145/95mmHg，无不适感觉故未曾用药。4年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压180/110mmHg，随即开始服用降压药物进行治疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者1年前发现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治疗。 因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg，尿常规显示蛋白(+ + + ),血肌酐（Scr）180μmol/L。 2型糖尿病5年，3年前曾发生卒中（CT证实），遗留左侧下肢无力及麻木感。 体格检查 BP 165/95mmHg，HR 70次/分，R 18次/分，P 70次/分。 患者精神、饮食差，贫血貌，眼睑、双下肢浮肿。 神志清、颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。叩诊心界向左侧扩大，腹平软，无压通、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢肌力4级。 实验室检查 尿常规： 蛋白 + + + ；RBC 1-2/HP；GLU + + ； WBC 1-2/HP 24h尿蛋白定量 3.86g, 血Alb 28 g/L 肾功能： Scr 180μmol/L, BUN 9.5mmol/L 电解质： 血钾 5.0mmol/L 血糖： 空腹血糖 9.5mmol/L ，HbA1C 7.6% 血脂： 胆固醇 6.01mmol/L，LDL 3.6mmol/L 甘油三酯 2.48mmol/L 辅助检查 心电图：左心室高电压 运动平板试验：阳性 胸片：两肺纹理增多 颈动脉B超：左颈动脉粥样斑块形成 心超：左心室肥厚，收缩功能正常，舒张功能减退 眼底检查：轻度白内障，视网膜有新生血管 诊断及依据 高血压病 血压165/95mmHg(治疗下) 危险分层：极高危组 A. 心血管病危险因素： 年龄（男性55岁）、糖尿病 总胆固醇6.01mmol/L B. 靶器官损伤： 蛋白尿、肌酐升高，LVH，颈动脉AS C. 并存的临床情况： 脑梗死、肾功能不全 诊断及依据 2型糖尿病 糖尿病史5年 空腹血糖：9.52mmol/L，HbAc1 7.6% 糖尿病肾病(24h尿蛋白定量 3.86g, 视网膜有新生血管) CKD II期 eGFR 31.6ml/min (MDRD) 陈旧性脑梗死 6年前因“脑卒中”入院，遗留左侧下肢无力伴麻木 查体左下肢肌力4级 临床诊断 高血压 ，3级，极高危组 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能衰竭，肾功能不全失代偿期 整体治疗策略 评估贫血、铁代谢、钙磷代谢、PTH等指标 优质低蛋白饮食 利尿消肿：严格低盐（2-3g） + 袢利尿剂 控制血压：ACEI/ARB、CCB等 控制血糖：糖尿病饮食 + Insulin 控制血脂：statins 预防心血管事件：阿司匹林…… 随访与监测 选择最佳降压治疗方案 血压与慢性肾病进展之间的关系 既往的降压治疗 4年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压180/110mmHg，随即开始服用降压药物进行治疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者1年前发现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治疗。 因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg 当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目标值10mmHg时，应当考虑起始用两种药物治疗 糖尿病/慢性肾病患者的降压治疗，推荐两种或两种以上降压药物联用 2型糖尿病患者尿蛋白与中风及冠心病的关系 贝那普利治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI) 贝那普利使蛋白尿下降52% 最佳抗蛋白尿剂量的RAS抑制剂的肾保护作用 ROAD Study: 主要终点分析 ROAD Study: 次要终点分析 ROAD Study: 结论 * ACEI和ARB对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的CKD患者的肾脏保护作用相仿 * 第一个RCT研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加RASI剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能改善肾脏预后硬终点 最适抗蛋白尿剂量的ACEI和ARB在2～4期CKD患者耐受性良好 BENEDICT 研究：ACEI显著减少新发微量白蛋白尿 有肾病的高血压患者降压初始治疗 首选ACEI或ARB  治疗建议 所有高血压糖尿病患者的治疗方案中均应含有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。若其中