延迟更换二线药物的后果解析.ppt

化验结果 病例 时间 性别 年龄 HAART 用药时间 PH AG HCO3ˉ mmol/l 血乳酸mmol/l 血乳酸/丙酮酸 转归 例2 5.24 女 33岁 d4T+3TC+NVP 18个月 7.463 16.1 21.8 7.0 5.30 7.460 19.1 16.3 5.31 7.348 15.9 8.9 11.6 100/1 6.4 7.439 15.7 15.9 6.5 7.421 8.3 17.3 好转 病例3和4的主要问题 出现这些情况的原因 我们的处理有哪些不妥 如何正确的处理 治疗失败 病毒学 免疫学 临床学 持续使用原方案的后果 DHHS的病毒学定义 病毒抑制：经确认的血清 HIV-1 RNA 水平持续低于可检测限(eg, 48 copies/mL) 病毒学失败：病毒复制无法得到抑制到HIV-1 RNA level 200 copies/mL的水平. 不完全病毒学应答：抗病毒治疗24周后，2次连续的血清HIV-1 RNA levels 200 copies/mL 病毒反弹：病毒抑制以后，经确认重新测得HIV-1 RNA ( 200 copies/mL) 持续低病毒血症：经确认的持续HIV-1 RNA levels 1000 copies/mL 病毒脉冲（Virologic blip）: 病毒抑制后，一次独立的HIV-1 RNA高于检测值，其后又回复到病毒抑制状态 DHHS. Adult Antiretroviral Guidelines. January 2011. DHHS: 何时更换抗病毒方案 持续的HIV-1 RNA 200 copies/mL，并且与病毒进展和耐药突变累积相关 当HIV-1 RNA 500 copies/mL时尤其突变累积常见 如果确认了 HIV-1 RNA 200 copies/mL, 则应该探究病毒学失败的原因并更换方案 病毒学 “blips” Undetectable ? detectable ? undetectable HIV-1 RNA on consecutive tests 通常与其后是否出现病毒学失败无关，因此不要急于更换方案 DHHS. Adult Antiretroviral Guidelines. January 2011. WHO指南对治疗失败换药的建议 可以做病毒载量时，应该根据病毒载量检测来判断治疗失败 建议每6个月检测一次病毒载量 当病毒载量持续5000拷贝/ml时，可以定义为治疗失败 当病毒载量检测不可及时，可以根据免疫学标准确定治疗失败 WHO 2009 2011年治疗失败更换药物的时机 条件 建议 依从性良好是更换二线前提 耐药检测显示发生耐药突变,一般情况下病毒载量超过1000copies/ml 换药 VL5000拷贝/ml 没有条件进行耐药检测 换药 免疫学失败(定义） 没有条件进行耐药和VL检测 换药 免疫学失败的定义 无论病毒是否被完全抑制，CD4+T淋巴细胞计数下降到或低于治疗前的基线水平，或降低至峰值的50%，或经过治疗1年持续低于100/mm3， 临床失败恰如冰山的一角 病毒学失败可导致免疫学失败，而免疫学失败可导致临床失败 Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30. Losina E et al, 15th CROI 2008, #823 临床失败 免疫学失败 病毒学失败 * 病例6 患者申如叶，女，35岁，主因“发现抗HIV抗体阳性8年，发热，伴咳嗽咳痰一个月”门诊以艾滋病于2010-8-24收入院。 患者8年前体检时发现抗HIV抗体阳性，当时未测CD4细胞计数，7年前，患者CD4细胞数200个/ul左右，当地开始抗病毒治疗，方案为d4T+3TC+NVP。一个月前，患者无明显诱因出现发热，起初体温最高在38.5℃左右，伴咳嗽，咳痰，为白粘痰，当地予以消炎对症治疗，具体用药不详，2周后，体温降至正常，2天后再次发热，体温高峰达41℃，咳嗽咳痰加重。 患者7年中间具体监测指标不详。1年前开始在我院门诊就诊。具体时间和数值如下表。 胸部CT：右肺下叶结核，病变内空洞。右肺门及纵隔内淋巴结增大 病例6 时间 病毒载量 CD4 200910 33000 278 201005 92000 167 201008 57 201012 150000 21 病例6 Listed on this slide are definitions of virologic success and failure. It is important to understand these terms especially when