PCNL技巧及并发症预防要点.ppt

PCNL技巧及并发症预防 高小峰 上海长海医院泌尿外科 手术适应症 初学者建议选择 肾盂结石 单发、体积不大 中度肾积水 无开放手术史 体形较瘦的患者 术前准备 采用腰麻、硬膜外麻醉，术前常规俯卧位呼吸训练 静脉肾盂造影、逆行造影、CTU了解肾盂肾盏的形 态及解剖关系，尤其是开放术后的患者 尿常规及中段尿培养和药敏试验。若既往有泌尿系 感染发热病史，或者尿常规有大量的白细胞，或者 中段尿培养有细菌生长，应提前静脉应用敏感或者 广谱抗生素治疗 麻 醉 全麻 安全 患者易耐受，手术时间可适当延长 腰麻或者硬膜外麻醉 逆行留置输尿管导管 越 粗 越 好 留取肾盂尿行细菌培养及药敏试验 肾盂肾盏扩张、显影 防止术中结石掉入输尿管 利于术中判断各个肾盏位置 穿刺原则 穿过肾实质 经肾乳头 沿肾盏长轴方向 目标肾盏的选择 最大程度取出结石 最有可能进入各个肾盏 最容易留置导丝 最小可能损伤周围脏器 下盏通路 上盏通路 X线监视 优点：直观、易被泌尿科医生接受 缺点：放射损伤 超声监视 优点：无放射损伤； 穿刺较安全，适用于任何体位，包括侧卧位及仰卧位。 缺点：需要具备一定的超声知识； 扩张不顺利时，最好选择X线监视。 扩张器械 导丝： 工作导丝 安全导丝 扩张器： Amplatz扩张器 筋膜扩张器 金属扩张器 气囊扩张器 在X线监视下进行操作 控制方向 旋转扩张 控制深度，宁浅勿深 扩张技巧 扩张是建立通道出血的主要因素 通道大小的选择 体积较小的结石，可选用小通道PCNL 体积较大的结石，特别是完全鹿角形结石，宜选择大通道PCNL，以缩短手术时间 初学者，推荐行小通道PCNL，或者一期造瘘，二期行PCNL，以提高手术成功率 PCNL MPCNL ? 26F = 14F 26F 14F 安全与效率 无需冲洗泵，肾盂压力低，取石速度快 24F、26F的扩张通道较14F、16F 并未增加术中、 术后出血并发症 内镜的选择 肾盂结石选择经皮肾镜 盏口狭小的肾盏结石以及输 尿管上段结石选择输尿管镜 软性肾镜的应用 冲洗液 避免高压冲洗 间断放水 应用速尿 生理盐水 注意冲洗液的温度 肾盂压力（40cm水柱） 碎 石 手术时间需控制在2～3小时之内。 碎石时保持低压冲洗，经常退出镜子，冲出鞘 内的结石，使冲洗液流出通畅，以免肾内高压。 碎石时忌暴力推压结石，以防结石挤入肾窦组 织，尤其是伴有肾盂感染的结石。 结石残留的影响因素 肾脏收集系统的形态：前盏与后盏 术者的经验 积水的程度 术中出血 开放手术？ 结石的大小？ 结石残留的预防 合适的目标肾盏 以UPJ为参照，对照IVU寻找各个肾盏 术中B超或X线检查 软性肾镜的应用 肾盏口劈开 根据残石的大小、位置，建立多个手术 通道或者术后ESWL