临床应用审定申请表.docVIP

附件1 第三、二类医疗技术 临床应用审定申请表 申请单位： （公章） 执业许可证号码： 所 在 地： 市 申请技术名称： 申请日期： 　　　　年　　月　　日 广东省卫生和计划生育委员会 制 一、医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 ，未评□ 联系人 联系电话 住院人次 (人次/年) 年 年 年 年 年 住院手术人次 (人次/年) 年 年 年 年 年 门急诊人次 (人次/年) 年 年 年 年 年 二、第三方医疗机构评审结论（评审结论书需另附） □通过A □通过B □通过C 三、开展申请技术所在专科情况 科室名称 床位 张 诊疗科目登记情况（诊疗科目核定表需另附） □有 □无 四、开展此项技术与功能任务相适应的说明（可另附页） 附件2 医师开展第三、二类医疗技术临床应用 审定申请表 申请医师姓名： 所 在 单 位： 申请技术名称： 申请日期： 　　　　年　　月　　日 广东省卫生和计划生育委员会 制 姓 名 性别 出生年月 工作单位 科室部门 职 务 技术 职称 任职年限 执业范围 从事申请技术专业诊疗工作年限 申报认定资质的技术名称 简述个人开展申请技术资质的情况，包括近3年开展技术例数、发生主要并发症等。 医师个人签名： 年 月 日 是否发生过二级以上与申请资质的技术相关的负主要责任的医疗事故 是□ 例；否□ 参加专业培训经历 年度 培训机构 时间 医疗机构意见： (盖章) 年 月 日 二、第三方医疗机构评审结论（认定结论书需另附） □通过A □通过B □通过C 具有申请技术资质能力的主任医师推荐表 技术名称： 被推荐人 姓名： 单位： 科室： 职称： 执业范围： 执业医师证号： 推荐人1 姓名： 单位： 科室： 职称： 执业范围： 执业医师证号： 推荐意见 签名： 日期： 推荐人2 姓名： 单位： 科室： 职称： 执业范围： 执业医师证号： 推荐意见 签名： 日期： 附件3 广东省卫生和计划生育委员会 医疗技术临床应用审定结论通知书 粤卫技审字【201 】第 号 医院： 你单位提出的关于 （填技术名称） 技术临床应用申请，现已审定完毕。经审定，同意你院开展 （填技术名称） 临床应用，请到核发你院《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。 特此通知。 （盖章） 201 年 月 日 附件4 广东省卫生和计划生育委员会 医师开展第三、二类医疗技术临床应用 审定结论通知书 粤卫技审字【201 】第 号 医师： 你提出的关于 （填技术名称） 技术临床应用审定申请，现已审核完毕。经审定，你具备开展该项技术的条件，同意你开展 （填技术名称） 临床应用。 特此通知。