医疗费用申报管理办法(2012.1版).docVIP

医疗费用申报管理办法 （版本号：2012.1） 版本说明：本办法在2012年4月25日进行修订，本细则（2012.1版）在上一版本（2011.1版）基础上修订完成，发生变动之处已用红字标注。 2012.1版本自2012年6月1日起执行。 总 则 第一条 根据市中心相关规定，结合和平分中心各项医疗费用申报特点，本着简化程序、提高效率、人性化服务的原则，以诚信管理为基础，特制定本办法。 第二条 凡在和平分中心参加基本医疗保险、生育保险的机关、企事业单位及个人在申报各项全额垫付医疗费用时，应遵守本办法。 第三条 本办法所指的各项全额垫付医疗费用为因本办法第五条规定的特殊原因就医时全额垫付，在分中心申报的下列费用： 1. 基本医疗保险门（急）诊大额医疗费补助（简称门大）费用； 2. 基本医疗保险门诊特殊病（简称门特）费用； 3. 住院前7日（含住院当日）急症观察后转住院治疗（简称急诊留观）费用； 4. 住院费用； 5. 生育保险费用； 6. 以上各项费用的调整支付。 第四条 参保患者应到联网医院就诊，并持医保卡或社会保障卡进行刷卡联网结算。 第五条 下列情况可以全额垫付门诊、门诊特殊病（急诊留观）及住院就医费用： 1.就医时医院端网络故障； 急诊、急诊留观费用； 3.首次参保，社会保障卡正在制作途中； 4.单位间断交费，在三个月内补缴； 5.节假日期间住院又出院不能确认的住院费用； 6.有住院信息未结算或正在审核状态，造成在途，无法刷卡结算的； 7.门特患者登记前20个工作日内发生的相关门诊垫付费用（按门特申报并予以审核支付）。 8.已办理异地安置登记在外地就医或外地急诊就医。 首次参保，社会保障卡正在制作途中和节假日住院又出院，造成住院无法联网结算的，可以在出院后先不办理结帐手续，等待待遇享受后办理住院延迟审批后，再办理出院结账，可以将本次住院费用联网结算。 申报管理 第六条 对外办公及申报时间： 1．医险科前台对外办公及受理申报时间为： （1）2012年6月4日至6月8日，9月3日至9月7日及年底翘尾申报期（时间另行通知）办理门大、门特（留观）、住院、生育和调整支付等各项全额垫付费用申报业务。 （2）每月1-15日（遇申报期为9-15日，节假日顺延），办理退单领取和回盘数据业务。 以上对外办公时间除另行规定外，遇节假日、公休日不顺延，每周五下午不办理对外业务。非对外办公时间前来申报、查询、咨询、回盘数据，将不予接待。 非办公时间如有必须要咨询的问题，可以到网上服务社区进行咨询。 网上服务社区网址： 2. 参保职工家庭生活困难且申报数额较大，可随时在网上服务社区的“生活困难患者快速申报通道”进行网上预约申报，我们根据汇总期限安排申报时间。详见本办法第四十三条。 单位经办人员因个人特殊原因（如生病、婚假、子女考学等）不能按时申报，单位其他工作人员无法取代的，可在事前、事中在网上服务社区预约申报日期。 第七条 本年度内各项符合规定的垫付费用应在下年度的1月15日之前申报完毕。特殊情况（如异地就医垫付费用、退单重新申报等）未在规定时限内完成申报的将在下一年度按延时申报受理，申报时间根据上级部门规定另行通知。 各单位均要按时限要求申报，超过以上时限申报的，分中心不予受理申报。 第八条 各参保单位在申报医疗费用时，需要按费用种类（门大、门特（留观）、住院、生育等）进行申报。凡不按费用种类进行申报的，不予调整和退回。 第九条 各参保单位在申报医疗费用时，需要按照申报要求准备相应材料，填写相应表格并在申报表格上加盖单位公章。申报材料、报表不齐全及没有加盖公章的，一律退回重新申报。 第十条 各单位在申报医疗费用时，必须保证数据准确。数据准确包括申报金额计算准确和报表各栏数据计算准确。 凡申报材料数据不准确的，在同一申报批次发现一例的，该份申报材料退回；在同一申报批次发现两例及以上的，同批次所有申报材料予以退回重新核对后再行申报。对于连续发生或一年内多次发生申报材料数据不准确的，向所在单位领导或上级主管部门予以通报，待整顿以后，符合标准后再行申报。 第十一条 各单位在申报医疗费用时，同一费用种类，一个申报周期只能申报一次。退单重新申报和养老关系转移等特殊情况需要第2次申报的，可进行第二次申报。 第十二条 单位经办人员在申报医疗费用时，要首先确认参保职工及单位在医疗费发生期间连续正常缴费。未连续缴费而申报的，造成拒付的原单据不予退回；已支付的，单位要负责追回。 第十三条 单位职工辞职、调动等劳动关系发生变化需到分中心征缴部门办理养老关系转移的，必须在转移前清结医疗、生育保险的有关事宜。 需要申报医疗或生育保险费用的，应提前10个工作日申报，并在申报时加附提前审核申请。否则，未申报的将不予受理，已申报的将予以退单。 第十四条 参保职工发生住院费