蛛网膜下腔出血诊疗规范.doc

蛛网膜下腔出血诊疗规范 发病情况 ?发病年龄40-60岁，平均≥50岁 ?女性：男性约为1.6：1 2、死亡率 ?出血第一周：27% ?1月内：33%~50% ?3个月内：45%~49% 3、残障率 ?做过动脉瘤结扎后出院回家的患者64%生活质量未恢复到病前水平 ?存活者中50%留有残疾 哪些因素影响预后 ?最具影响力的因素大致可以分为 ?患者因素 ?包括早期出血的严重程度、年龄、性别、就诊时间及合并症、并发症情况 ?动脉瘤因素 ?包括大小、形态及是否位于后循环 ?医疗机构因素 ?包括是否有介入治疗技术、SAH患者接诊量、首选的检查 危险因素 ?多变量模型研究发现 ?高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素 ?拟交感神经药，包括可卡因和苯丙醇胺 ?糖尿病不是SAH的危险因素 ?天气和季节对于SAH的发病也有重要的影响，冬季和春季更易发病 ?也有研究发现气压与血压变化存在一定的联系，且与SAH的每天发病例数相关 家族史是SAH的独立危险因素 容易误诊 ?Fontanarosa回顾性研究109例SAH患者 ?74%有头痛 ?77%有恶心或呕吐 ?53%有意识障碍 ?35%有颈强直 ?在1985年前SAH的误诊率高达64%，而最近的数据显示，SAH的误诊率为12%左右 ?误诊主要发生于初次就诊而无明显神经功能缺损的患者 ?未予头颅CT平扫是最常见的诊断失误 诊断方法1-CT ?CT是SAH诊断的首选 SAH发病时间 CT敏感性 12小时内 98%-100 24小时内 93% 6天内 57%-85% CT 出血位置与动脉瘤位置 ?① 出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤 ?② 鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤 ?③ 外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤 ?④ 额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤 方法2-腰穿 ?腰穿可用于CT阴性的可疑病例的诊断 ?检测CSF最关键的因素包括 ?腰穿的时机 ?红细胞及白细胞计数 ?脑脊液是否黄染 ?胆红素的检测 ?CT+CSF检查在多数情况下可以明确有无警示性渗漏，推荐头痛对症治疗前应予CT+CSF检查 临床评估 ?影响SAH预后最重要的因素 2.再次出血 3.急性梗阻性脑积水 ?急诊早期评估是指导进一步行动的关键 Hunt-Hess评分 1无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 2中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪 3嗜睡或混乱，轻度局灶神经功能损害 4昏迷，中等至重度偏瘫 5深昏迷，去脑强直，濒死状态 对于严重的全身性疾病（例如 HTN，糖尿病，严重动脉硬化， 慢性阻塞性肺疾患)或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加1分 GCS ?睁眼　　 4 - 自发睁眼　　 3 - 语言吩咐睁眼　　 2 - 疼痛刺激睁眼　　 1 - 无睁眼 ? 语言 　　 5 - 正常交谈　　 4 - 言语错乱　　 3 - 只能说出(不适当)单词　　 2 - 只能发音　　 1 - 无发音 ?运动 　　 6 - 按吩咐动作　　 5 - 对疼痛刺激定位反应　　 4 - 对疼痛刺激屈曲反应　　 3 - 异常屈曲(去皮层状态)　　 2 - 异常伸展(去脑状态)　　 1 - 无反应再出血率与死亡率的增加 ?再出血的概率在发病当天达到高峰为4%，之后维持在1-2%水平持续4周 ?一个月内再出血的危险为33% ?22%的再出血发生在出血后的前2周之内 ?1个月后再出血的危险减低，但每年仍有3%的再出血危险 ? ?两次出血的死亡率可达70%，3次出血死亡率90% 再出血的征兆 ?血管造影中造影剂外渗是预示再出血及预后不良的征象 ?先兆性出血或警示性渗漏，是指严重动脉瘤破裂前的轻微出血 ?这种轻微出血多发生于SAH前2-8周 ?多伴头痛，可持续数天，但比动脉瘤破裂时的头痛轻。恶心、呕吐也可出现，但脑膜刺激征不明显 再出血的危险因素 ?早期出血严重程度 ?出血至就诊的时间 ?血压 ?性别 ?动脉瘤特性 ?脑积水 ?早期血管造影及脑室引流 预防再出血的策略 ?单纯卧床休息不足以预防SAH后再出血，需综合各种治疗策略，尤其是一些较为确切的措施（Ⅱb类，B级证据） ?需监测血压并权衡卒中危险、高血压相关再出血及脑灌注压（I类，B级证据） ?抗纤溶治疗结合早期动脉瘤治疗有效 早期、短程抗纤药物治疗结合早期动脉瘤治疗，继以间断抗纤药物、预防性防止低血容量及血管痉挛等综合治疗较为合理。某些人群如血管痉挛风险小的患者以及延迟手术患者，抗纤药物防止再出血的作用可能为患者带来益处。 害处：脑梗 必须结合其他治疗 ?结合早期动脉瘤治疗，减少抗纤溶药物的用量 ?结合抗血管痉挛治疗 ?结