鄂州市医疗机构校验申请书.docVIP

医疗机构校验申请书 申请单位： （章） 法定代表人：（主要负责人） （章） 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期： 年 月 日 湖北省卫生厅制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 2、医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发卫生机构（组织）分类 代码证的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医 疗机构代码并填写。 3、表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象 填写要求同4。 6、表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名， 医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓 名及本医疗机构主要负责人情况。 7、表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所 列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在 某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表