河南省病历书写基本规范实施细则(试行)(2011注解版第2章)重点解析.pptxVIP

河南省病历书写基本规范实施细则（试 行）;第二章??门（急）诊病历书写内容及要求;第一节??内容与基本要求;; 第二十二条 急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。 第二十三条 门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。 ;第二十四条 ?暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。 第二十五条 ?门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。;第二十六条? 抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。 第二十七条? 法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。 ;第二节??门诊与急诊手册;第三十条? 患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。 (一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。 ;;第三节??门诊病历;;第三十五条? 复诊记录书写内容应包括 就诊时间、科别 主诉 病史 必要的体格检查 辅助检查结果、 初步印象、处理意见 医师签名等 复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。 ;第三十六条? 门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。 第三十七条? 二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。 ;; 第三十八条? 患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。 ;;第四节??急诊留观病历;;第四十三条? 病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。 (一)记录时间应准确到分钟。 (二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。 (三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。 (四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。 (五)出观察室需有记录。;第四十四条 ?体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。 第四十五条? 急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。 ; 第四十六条 ?已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。 第四十七条? 三级医院留住观察时间不超过48小时，二级医院不超过72小时。 ;问题：国家2009年关于急诊留观的要求都是72小时，这是红头文件，三级医院不能减为48小时。 答复： 1.卫生部卫医发（2008）27号文关于印发《医院管理评价指南（2008版）》的通知中“三级综合医院评价指标参考值”规定：“（二十五）急诊留观时间≤48小时”。 2.国家中医药管理局国中医药发（2008）16号文，关于印发《中医医院管理评价指南（2008版）》的通知规定：“三级综合医院评价指标参考值??（二十五）急诊留观时间≤48小时”。;;;;;Click to edit company slogan .