金黄色葡萄球菌菌血症的临床处理2要点.doc

金黄色葡萄球菌菌血症的临床处理（2） 中国医学论坛报 2014-11-21 文献标题：Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review. 文献来源：JAMA 2014 Oct 1;312(13):1330-41美国北卡罗来纳州达勒姆市杜克大学医学院医学系感染性疾病和国际卫生分部?托马斯.霍兰等 MRSA菌血症的最佳抗生素疗法 在检出的1876篇文献中，105项满足纳入标准。在这些文献中，有24项随后在进行的文评价后被剔除（补充材料e图2），对余下的81项研究进行了质量评价。纳入研究的样本量范围为6～337例患者。在81项研究中，有68项在独立质量评价中达成一致（84%）。所有13项评价的分歧相差一个证据水平，13项中有11项被评价者评级为质量低或非常低。 数据质量总体差。仅有1项研究28满足GRADE的高质量证据标准。3项研究分类为中等，22项研究分类为低，55项研究为非常低。表2是对分级为高、中或低等研究的总结。研究转归不一，包括死亡率、临床成功（定义不一）、微生物学成功、金黄色葡萄球菌菌血症持续时间及复发情况。 万古霉素的证据 万古霉素是大多数MRSA菌血症治疗研究的标准疗法。仅有的1项高质量试验28在金黄色葡萄球菌菌血症患者中对万古霉素与达托霉素进行了比较。在疗法结束后42天，对治疗成功情况进行了评价，失败的定义为多种事件组成的复合转归，包括临床失败，微生物学失败，死亡，无法获得血培养，接受了可能有效的非研究抗生素，或者因临床失败、微生物学失败或不良事件而提前停止研究的药物治疗。 达托霉素不劣于标准疗法[成功率为44.2%（53/120例）对41.7%（48/115例），绝对差异2.4%（95%CI为-10.2%～15.1%）]，标准疗法包括万古霉素（用于MRSA菌血症或对青霉素过敏的患者）或一种抗葡萄球菌的青霉素[用于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌菌血症（MSSA）]，分别与小剂量、短疗程的庆大霉素联合应用。 在开放标签随机试验中，也将万古霉素与替考拉宁、甲氧苄啶-磺胺甲基异唑、利奈唑胺，41及dalbavancin48进行了比较。这些抗生素的作用均不显著优于万古霉素。 ? ?? 达托霉素的证据 如上所述，达托霉素对金黄色葡萄球菌菌血症及右心感染性心内膜炎的作用不劣于标准疗法28。在预先规定的MRSA菌血症患者亚组中，45例接受达托霉素治疗的患者中有20例治疗成功（44.4%），接受万古霉素治疗的44例患者中有14例（31.8%）治疗成功。 在预先规定的二次分析中，差异未达到统计学的显著性[绝对差异为12.6%（95%CI为-7.4%～32.6%），P=0.28]。本研究促使美国食品与药物管理局（FDA）批准达托霉素用于金黄色葡萄球菌菌血症与右心感染性心内膜炎的治疗。 在MRSA所致菌血症、且万古霉素最小抑制浓度值高的患者中，与万古霉素相比，达托霉素[剂量为FDA批准的6mg/（kg.d），或者高于该剂量,治疗金黄色葡萄球菌菌血症是否与临床转归较好相关？ 一些队列以及病例对照研究对此假说进行了验证。在1项左心感染性心内膜炎患者的前瞻性队列研究34中，与标准治疗相比，大剂量达托霉素[中位剂量为9.2mg/（kg.d）]治疗不与院内死亡率有任何差异显著相关[达托霉素的1/7例（14.3%）对标准治疗的8/18例（44.4%），P=0.35）。 在接受较高剂量达托霉素[中位剂量为8.9mg/（kg.d）]治疗的患者中，抗生素相关不良事件（例如，肌炎、周围神经病或间质性肺炎）发生率低。因研究设计未达最佳标准（包括疗法缺乏随机化），致使这些结果的普遍性受限。 利奈唑胺的证据 利奈唑胺是一种唑烷酮类抗生素，在体外对许多革兰阳性病原体（包括MRSA）有活性。来自1项慈善用药计划的观察提示，利奈唑胺治疗革兰阳性菌血症可能有效。 绍尔等对5项较早的、比较利奈唑胺与万古霉素随机试验中菌血症患者的数据进行了汇集。在原始研究所纳入的3228例患者中，53例有MRSA菌血症，可以接受评估。 在这53例患者中，临床治愈率（定义为原发感染基线体征与症状的消失，且放射学、实验室和其他客观结果有改善或没有进展）没有差异[利奈唑胺的14/25例（56%）对万古霉素的13/28例（46%），比值比（OR）为1.5（95%CI为0.5～4.3）]。 在1项涉及可疑导管相关菌血症患者的开放标签期研究中，利奈唑胺在革兰阳性菌感染患者中的作用不劣于万古霉素。 但是，利奈唑胺组患者的死亡率高于比较组。这使得FDA就利奈唑胺在已知或者怀疑革兰阴性菌感染导管相关菌血症中的经验性应用提出了黑框警告。 利奈唑胺是作为万古霉素或替考拉宁治疗≥7天、仍持续存在的MRSA菌血症的疗法进行评价的。接受