肾内科病例讨论.ppt

思考2：治疗积极还是保守？ 总结： 1、个例报道和小样本研究，很多未明了之处 2、发病率低，多中心的队列和临床试验。 思考2：治疗积极还是保守？ 最新的KDIGO指南推荐新月体肾炎患者应当接受糖皮质 激素联合环磷酰胺治疗，然而这一建议仅仅是基于3个 小规模观察研究所提出的，其中样本量最大的也仅包含 34例患者。 思考2：治疗积极还是保守？ 四、中华肾脏病杂志2013年： 尽管KDIGO指南中建议新月体肾炎进行强化免疫抑制治 疗，但是考虑IgA肾病病变的不均匀性以及肾活检取材 所限，认为在临床决策中仍然要结合临床。 思考2：治疗积极还是保守？ 四、中华肾脏病杂志2013年： 对于病理尽管不足50%新月体形成，但如临床存在肾功 能的快速进展，亦应按照新月体性IgA肾病治疗原则进 行处理。 思考2：治疗积极还是保守？ 四、中华肾脏病杂志2013年： 国际著名的IgA肾病专家Feehally教授甚至认为新月体 比例大于10%并伴有明显急性炎性反应和肾功能快速进 展的患者应当接受包括糖皮质激素和环磷酰胺在内的 免疫抑制治疗。 龙岩市第一医院肾内科 王福珍 2015.9 病例讨论 一般资料 患者：张** 性别:男 年龄：39岁 职业：教师 病史 突发人事不省2小时，再发伴抽搐1小时。（2015.3.22） 缘于入院前2小时浴室洗澡时突发人事不省，呼之不应，持续约10余分钟后神志逐渐转清，伴头晕。入院前1小时（送我院途中），再发人事不省，伴左侧面部及双上肢抽搐，并有双眼上翻、牙关紧闭、舌咬伤、口唇紫绀，持续约1分钟好转，神志渐转清，就诊我院，测血糖15.2mmol/L，急查头颅CT示中脑密度减低，拟“继发性癫痫”收住入院。 既往：3天前无明显诱因出现左眼视物模糊，视物变形，今日右眼出现类似情况，于我院眼科就诊，未见眼底出血、渗出，拟行头颅MRI检查。 个人史：机会性饮酒史，否认吸烟史。 婚育史、家族史无特殊 入院查体：T:36.7℃，P：100次/分，R：18次/分，BP：168/96mmHg，神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，颈部稍抵抗，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。 入院诊断 1.症状性癫痫 2.颅内感染待除 3.视物模糊待查 4.高血压可能 5.糖尿病可能 辅助检查 CSF常规：无色，清晰，潘氏试验弱阳性； 生化：肌酐，888umol/L，二氧化碳8.5mmol/L，糖19.88mmol/L，肌酸激酶1096U/L，肌红蛋白673.5ng/ml，乳酸脱氢酶548U/L；CK-MB86IU/L 酮体阴性 血常规：白细胞31.23G/L，N%95.1%,血红蛋白136g/L； 尿常规+沉渣：潜血3+，红细胞328/ul，白细胞105.9/ul，蛋白质4+，尿糖3+； 辅助检查（考虑急性肾损伤，3.23转入肾内科） 生化：白蛋白31.2g/L，肌酐，869umol/L，二氧化碳 20.8mmol/L，糖4.5mmol/L，CK10041U/L，肌红蛋白 253.31ng/ml，CK-MB210IU/L尿酸1551umol/l； 24小时尿蛋白定量：3709mg/d 眼科会诊：双眼底视乳头水肿、边界不清，视网膜大量散在出血、渗出 辅助检查 甲功三项：正常； iPTH：152.3ng/L↑； 尿蛋白电泳：（肾小球源性蛋白尿） 辅助检查 介入性检查：阴性 ； 免疫全套：阴性； ANCA：阴性； 血清免疫固定电泳：阴性； 辅助检查 皮质醇（8：00）1202nmol/L↑； (16：00)：大于1750nmol/L↑； （0：00）： 1664nmol/L 。（皮质醇增多，节律异常） 立卧位醛固酮、高血压三项：正常。 辅助检查 彩超：双肾皮质回声增强； 肾动脉彩超：双肾动脉阻力指数增高； 胸片：左下肺炎症； 肾上腺CT：左侧肾上腺稍增厚 头颅MR：脑桥片状异常信号。 治疗 入院后测血压高达215/159mmHg，予降 压、抗氧化、改善循环、抗感染、血液透 析、抗癫痫、纠酸等治疗。 思考1：诊断？ 癫痫 特发性？ 尿毒症脑病？ 颅内感染？ 高血压危象？ 思考1：诊断？ 肾功能不全 恶性肾小动脉硬化？ 良性肾小动脉硬化？ 急进性肾小球肾炎？ 进展型IgA肾病？ 横纹肌溶解综合征？ 慢性肾小球肾炎？ 急性高尿酸肾病？ 思考1：诊断？ 高血压 原发性？ 肾动脉狭窄？ 原发性皮质醇增多症？ 原发性醛固酮增多症？ 嗜咯细胞瘤？ 肾性高血压？ 肾动脉CTA? 肾上腺增粗？ 思考1：诊断？ 1、肾动脉狭窄或Cushing综合征→恶性高血压→