真菌感染诊治的策略从病历说起要点.pptVIP

病例分享 王xx,男性，54岁，发热9天，尿少、乱语2天，2012-4-12由急诊科收入ICU。 查体：T：37.4oC，P：134次/分，浅昏迷，双肺有少量湿啰音，双肾区叩痛（-），病理征（-） 检查：12/4 头CT未见异常WBC21.25x109/L,NE95.7%,Cr1076.2umol/L,K+5.57mmol/L,尿常规LEU+++ 入院 诊断：发热、意识障碍查因：1.颅内感染？2、泌尿系统感染并尿毒症脑病 3、肺部感染 治疗：抗感染（12/2头孢他定0.5，q12h,13/4改美平0.5，q8h）、补液等（使用抗生素前两次血培养、一次尿培养） 12/4入ICU后考虑患者血肌酐高、血钾高、经过补液后无尿，决定行CVVH治疗。 13/4 CT双侧输尿管结石，双侧肾、输尿管积水；腹腔积液；双肺下叶炎症，双侧胸腔积液。 14/4血培养涂片有孢子生长，考虑有真菌血症，使用科赛斯70mg/d，第二天改50mg/d。因为患者有肾功能不全（14/4患者Cr876.7umol/L）。 17/4血培养（深、浅静脉）有热带假丝酵母菌，尿培养有热带假丝酵母菌105CFU/ml 对氟康唑等都敏感。 19/4患者Cr171umol/L,改用大扶康400mg/d,20/4转泌尿外科继续用大扶康400mg/d 18/4送深、浅静脉血和尿培养，20/4（深、浅静脉）阴性； 20/4尿培养热带假丝酵母菌104CFU/ml 念珠菌是最主要的致病真菌 2010年中国CHIF-NET研究传代存活的 829株菌株菌种分布情况1 无菌体液中念珠菌的分离情况 对具有侵袭性念珠菌病的患者，应给与氟康唑（大扶康）首剂负荷剂量800mg（12mg/kg），维持400mg（6mg/kg）每日，当患者肌苷清除率50ml/min时，大扶康应减量。 氟康唑在尿液中浓度能够达到10-20倍的血浆浓度。 推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是，初次血培养阴性，相关症状体征消失后继续治疗14天（A-III） 在大规模的临床试验证实，氟康唑组治疗念珠菌血症的疗效与两性霉素B组相当。 根据近期临床试验的数据证实，对于选择棘白菌素类或两性霉素B作为初始治疗的患者，若临床症状改善，并且致病菌可能对氟康唑敏感（如白色念珠菌、近平滑念珠菌以及热带念珠菌），降阶梯选择氟康唑治疗是合理的。 总结 不同部位真菌感染流行病学存在差别 念珠菌是最主要的致病真菌 抗菌药物要有效的控制感染，必须在感染部位达到有效的抗菌浓度 大扶康为预防和治疗敏感念珠菌感染的一线用药 谢谢大家聆听！ 多烯类: 两性霉素B及其含脂复合制剂、制霉菌素 唑类 咪唑类：酮康唑、咪康唑、克霉唑等 三唑类（吡咯类）：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等 其它类 氟胞嘧啶、灰黄霉素、外用药等 棘白霉素类 （多肽类）：卡泊芬净、米卡芬净等 中草药类： 大蒜素、土陈皮、黄连、黄柏、鱼腥草等 抗真菌药物的分类 不同部位早期治疗如何选择药物 除了要考虑不同部位真菌感染的流行病学因素外，抗菌药物要有效的控制感染，必须在感染部位达到有效的抗菌浓度 决定药物组织浓度(即影像药物的分布)的因素包括药物血浆蛋白结合以及透过体内各种特殊屏障的能力 此外，应根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药 AmB LAB 氟康唑 伊曲康唑a 伏立康唑 卡泊芬净 米卡芬净 蛋白结合率 % 95 95 10 99.8 58 97 99 脑脊液穿透率 % 0-4 5 60 10 60 5 5 眼组织穿透率 % 0-38cd 0-38cd 28-75cd 10c 38c 0c 1d 尿液穿透率 %e 3-20 4.5 90 1-10 2 2 2 8年制《药理学》教材.第1版 Dodds-Ashley ES, et al. Clin Infect Dis. 2006;43(suppl 1):S28-39. 不同抗真菌药物在不同的部位组织浓度不同 1.汪复 《实用抗感染治疗学》第1版 2. 8年制《药理学》教材.第1版 常用抗真菌药体外抗念珠菌活性 念珠菌种类 发生率 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 氟胞嘧啶 两性霉素B 棘白菌素 白色念珠菌 58.5-67.9 S S S S S S S 热带念珠菌 7.3-5.2 S S S S S S S 近平滑念珠菌 4.62-6.62 S S S S S S S to R 光滑念珠菌 9.8-11.5 S-DD S-DD to R S-DD S-DD to R S S to I S 克柔念珠菌 2.1-2.6 R S-DD to R S S I to R S to I S 葡萄牙念珠菌 —— S S S S