JCI督导快讯13(2012.10.20--10.27).docVIP

JCI持续督导周通报（2012.10.20—2012.10.27） 各科室： 为巩固JCI认证成果，持续提升医院质量内涵，医院决定坚持执行JCI认证的各项标准和流程，同步推进等级评审工作，对JCI工作实行日督导、周通报、月讲评，现将2012年10月20日-10月27日督导情况通报如下： 本周共督导问题129项，其中医疗文书问题25项，医护管理问题2项，科室管理问题6项，设施设备问题26项，环境卫生问题8项，感染管理问题25项，人力资源问题5项，安保管理问题12项，药品管理问题5项，行政管理问题2项，医保管理问题7项，信息化5项，宣传标识1项，涉及37个临床医技科室和5个职能科室，共计133件次，表扬类11项，以上问题与表扬质量效能科将根据JCI督导奖惩办法兑现奖惩。 督导科室：医务科 项目 类别 存在问题 责任科室 备注 医疗文书 病历（548231）李飞 诊疗计划修订单修订不及时。 呼吸内科 现场整改 督导科室：护理部 项目 类别 存在问题 责任科室 备注 医护管理 护士麻银风：十大安全目标内容回答不全。 神外、肿外病区 医疗文书 护士孙小梦：患者早餐口服药已执行护士未及时签字。 耳鼻喉科 医疗文书 护士彭玉华：诊疗计划修订单修订内容不具体。 器官移植科 医疗文书 护士胡菲：20床 住院号：549208 高危用药未做到双人签字。 呼吸内科一病区 医护管理 护士张宁：3床 住院号：535650 护理级别巡视卡未规范填写。 肾内科 督导科室：感染管理科 项目 类别 存在问题 责任科室 备注 感染管理 1.治疗室吸氧面罩12月21日到期未按要求粘贴近效期标识。 2.空气消毒机出风口清洁度欠佳。 感染性疾病科 感染管理 1.职业安全防护：护目镜不清洁、裸放；职业暴露箱内备用棉签已开启、破损。 2.被服存放区与污被服清点区之间的隔断门未及时关闭；感染性被服收集桶未按要求张贴生物危害标识；污被服清点区存放有清洁被服，裸放。 总务科（洗衣房） 感染管理 1.煎药室存放柜内一次性口罩、帽子存放不规范，刷洗煎药容器的刷子放置在窗台上，未悬挂存放。 2.储存间废品较多，并且其它物品直接堆放在地面上。 药务科（煎药室） 感染管理 1.非吸收缝线12月份到期未按规范要求张贴近效期标签。 2.第一手术间无影灯摇臂目测有灰尘。 第二手术部 感染管理 RICU污染被服直接扔在外走廊的地面上。 RICU 感染管理 心内导管室处置间使用后的手术器械存放在污洗间水池内，没有及时进行初步清洗处理并放置在密闭的回收箱内。 CCU、导管室 感染管理 抢救区无菌物品柜内低温灭菌物品与高温灭菌物品部分未做到分类、分柜存放。 急诊科 感染管理 医疗废物桶内香蕉皮与污染的保洁服混放，香蕉皮已腐烂，桶内有飞虫。 总务科 感染管理 检查室启用的大棉棒未按要求标注起止时间，且仍存放于无菌物品柜内。 产科一病区 感染管理 浸泡体温计的消毒剂未按要求标注配制时间及配制人。 产科二病区 感染管理 取回的清洁地巾存放在医疗废物专梯处，未按要求存放于保洁间，易造成清洁地巾的二次污染。 妇科 感染管理 检验科污物存放间医疗废物封扎不规范，医疗废物袋上没有标注科室、废物类别、日期等，外表面污染的医疗废物袋没有按照要求再加套一层新的医疗废物袋，增加感染风险。 检验科 感染管理 封扎好的医疗废物直接放置在医疗废物桶盖上；医疗废物登记本登记与实际不符。 内镜中心 感染管理 存放尸体的冰柜无终末消毒记录。 总务科（太平间） 感染管理 医疗废物周转箱数量不足，有十余袋封扎好的医疗废物袋直接放在地面上。 总务科（医疗废物暂存处） 督导科室：药务科 项目 类别 存在问题 责任科室 备注 药品管理 26床（ID号：550525）的丰原林Ⅱ未放置在2-8℃保存。 产科 药品管理 患者自备的人血白蛋白未签自备药知情同意书、未注明自备药（10床，病历号：548786）。 心外科 督导科室：门诊部 项目 类别 存在问题 责任科室 备注 行政管理 超声科大厅饮水机上无水，已现场通知送水人员尽快送水，保障患者用水。 总务科 环境卫生 门诊大厅就诊秩序井然，环境卫生清洁，保洁人员工作负责。 总务科 环境卫生 门诊二楼的环形步梯较脏，已现场通知保洁进行打扫。 总务科 设施设备 门诊二楼男卫生间里间门被反锁，当场给8120报修，总务科迅速师傅前来进行维修，目前已正常使用。 总务科 设施设备 门诊二楼走廊照明灯损坏，打电话给8120报修，总务科已派师傅前来维修，目前已正常使用。 总务科 环境卫生 门诊三楼东步梯上有纸屑，已捡起。 总务科