感染性心内膜炎-讲课用-2014-12-25.pptVIP

讲授目的和要求 概 念 Infective endocarditis, IE 为心脏内膜表面的微生物感染，常伴赘生物形成 赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞 心瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜 感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物 感染性心内膜炎的分类 根据病情和病程： 急性（Acute infective endocarditis、AIE ） 亚急性（Subacute infective endocarditis、SIE ） 根据瓣膜性质和部位： 自体瓣膜性心内膜炎(Native valve endocarditis、NVE) 人工瓣膜性心内膜炎(Prosthetic valve endocarditis、PVE) 右心瓣膜性心内膜炎（Right heart infective endocarditis、RHIE） AIE临床特征 中毒症状明显 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏 感染迁移多见 病原体主要为金黄色葡萄球菌 SIE临床特征 中毒症状轻 病程数周至数月 感染迁移少见 病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌 NVE临床特征 病因： 约3/4的患者具有基础心脏病。 链球菌占65％，葡萄球菌占25％ ，其他如革兰阴性杆菌、厌氧球菌和肠球菌渐增多 NVE临床特征 亚急性： 草绿色链球菌 其次为D族链球菌，表皮葡萄球菌等 急性者： 金黄色葡萄球菌 其次为肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌 PVE临床特征 早期： 主要由表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌引起。 晚期：链球菌、表皮葡萄球菌等。 亚急性。 RHIE临床特征 主要见于静脉滥用药物者 金黄色葡萄球菌致病多见 大多累及正常瓣膜 发病机制 亚急性： 1、血流动力学改变、内膜损伤 2、非细菌性血栓性心内膜病变 3、短暂性菌血症 4、细菌感染无菌性赘生物 一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关： 1.血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等 2.非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素 3.短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生 4.细菌感染无菌性赘生物 ①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 ②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌 发病机制 急性: 发病机制尚不清楚 发病机制 赘生物： 1、常位于流经病变的血流下方 2、高速血流经病变冲击血流下方导致心脏或血管内膜损伤 3、心脏瓣膜关闭不全较狭窄多见 基础心血管病发生IE危险性 高度危险性 1、既往有IE病史 2、人工心脏瓣膜 3、紫绀型先心病 4、主闭、主狭 5、二闭 6、VSD、PDA 7、主动脉缩窄 8、心内手术后残留异常 中低危险性 1、二脱伴二闭 2、二狭 3、肺动脉狭窄 4、老年退行性瓣膜病 5、ASD 6、心脏起搏器 7、二叶主动脉 8、三尖瓣病变 病理变化 主要在心内膜形成大小不一的赘生物 1、心内感染和局部扩散 2、赘生物碎片脱落致栓塞 3、血源性播散 4、免疫系统激活 ①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、 心包炎和微血管炎 临床表现 症状：多数在细菌感染2周以内发病 发热 最常见表现，其特点为： ①多呈弛张热；②一般＜39℃，午后晚上高；③伴畏寒和盗汗； ④肌肉关节痛多见 但应注意下列病人可无发热： ①心、肝或肾衰者；②老年人；③正在或近期使用过抗生素者；④病原体毒力较弱时。 临床表现 其他全身表现： 乏力、不适、食欲不振、体重减轻等非特异性症状。 急性者可