隐球菌病的临床诊疗体会教案分析.ppt

治疗 皮肤感染 可选用AMB+5FC、氟康唑或伊曲康唑治疗，局部病灶可手术切除后酌情使用抗真菌药 肺隐球菌感染 轻到中度推荐使用氟康唑首剂400mg，后200 mg，q12h；或伊曲康唑首剂400 mg，后200 mg， q12h ，疗程6～12个月 重症或合并中枢感染者应按照隐球菌性脑膜炎治疗 * * 治疗--脑膜脑炎 初始治疗：诱导+巩固 维持和预防治疗 * * 初始+巩固（2010 IDSA） 推荐方案 AmB+5FC至少4周 替代方案 AmB单用4-6周 AmBd+氟康唑（800）4周 氟康唑（800）+5FC6周 氟康唑（800-20000）10-12周 伊曲康唑（200bid）10-12周 巩固： 氟康唑12周 维持： 氟康唑6-12月 * * 治疗（NIH） 然而，基于越来越多的证据显示，AMB脂质体对于播散性隐球菌病是有效的，应优选，尤其是既往显著肾功能不全者 一项非对照研究表明平均剂量为4.4mg/kg/d AMB脂质体治疗的HIV感染者约58％有效 荷兰和澳大利亚的研究中，3周AMB脂质体（4 mg/kg/d）比AMB（0.7mg/kg/d）更快CSF隐球菌杀菌 最近发表的文章比较了AMB （0.7 mg/kg/d）、脂质体3mg/kg/d或6mg/kg/d三个方案，也显示了类似的结果，3mg/kg/d的脂质体两性霉素肾毒性明显更低 * * 治疗（NIH） 至少2周成功诱导治疗后AMB+5FC可以停止，随后给予至少8周氟康唑400mg/d巩固治疗 随后，氟康唑应减少到200mg/d维持治疗，直至完成至少一年的唑类药物治疗 成功诱导治疗定义为实质性的临床症状改善和重复腰椎穿刺脑脊液培养阴性者 鞘内注射AMB可以提高疗效，但注意并发症 * * 治疗（NIH） 治疗2周后，CSF培养仍阳性预示复发和疗效不理想 一些专家建议继续AMB+5FC直到脑脊液培养为阴性 不推荐监测血清或CSF荚膜抗原滴度确定疗效 如再出现新的症状或体征，要重复腰穿 测脑压和CSF培养 判断无效和复发 * * 治疗（NIH） 用药前输入500～1000ml NS可减少AMB肾毒性 文献报道输液前30ms，常规给予对乙酰氨基酚（650mg）和苯海拉明（25–50mg）或氢化可的松（50–100mg）可改善输液相关的不良反应 输液期间哌替啶25–50mg静滴可预防和治疗寒战、抽搐 * * 治疗（INH） 氟康唑（400-800mg/d）+5FC也是一个有潜力的替代方案 氟康唑基于早期诱导治疗杀菌活性不如AMB，建议只应用于不能耐受或对标准治疗无反应时 如主要用于诱导治疗，起始剂量应为1200mg * * 治疗 伏立康唑和泊沙康唑等新的三唑类作为隐球菌病诱导或维持治疗的资料有限，疗效不确定 大多数的数据报道使用广谱三唑类抗真菌药物用于治疗难治性病例，不足50%的成功率 * * 维持+预防 维持： 氟康唑（200）或伊曲康唑（200bid） 预防 关键：治疗原发病 不推荐常规预防治疗 * * 高颅压的处理 是隐球脑患者死亡和各种并发症的重要原因 50％的患者有颅压增高，增高原因可能有 CNS中隐球菌多糖抗原过多或隐球菌的生长使蛛网膜颗粒对CSF的重吸收减少 脑膜炎症，隐球菌球或罕见的CSF交通阻塞等导致的脑积水 * * 高颅压的处理（IDSA） 药物治疗 长期效果不明确 糖皮质激素 利尿剂 甘油果糖 甘露醇等 * * 高颅压的处理 脑脊液引流 对于各种顽固性高颅压有效 通过连续的腰穿间断引流 腰椎置管引流 脑室腹腔分流等 腰穿间断引流CSF是目前最为有效、快速的降颅压方法 * * 高颅压的处理（IDSA） 腰椎引流术的危险主要见于极少数伴有肉芽肿损害和阻塞性脑积水的病例 长期的外引流可使患者处于继发细菌感染的危险 脑室腹腔分流术也可能继发细菌感染，但并不常见 进行抗真菌治疗时，分流术通常不会引起感染扩散 * * 高颅压的处理（NIH） 颅内压升高可能会导致临床恶化，如开放性脑压在侧卧位≥25cmH2O者发生的可能性更大 在一个大型临床试验中，治疗2周内发生死亡的93%及3-10周死亡的40%与脑压升高有关 有伴随症状和体征的患者需立刻给予干预 * * 高颅压的处理（NIH） 腰穿行开放性脑压测定应是所有隐脑患者要做的 对所有视力模糊、视乳头水肿、下肢阵挛或其他压力增加神经体征的患者尽快进行降颅压治疗 初治者常推荐行腰穿引流脑脊液 通常为20-30ml/次 且要每日重复，直到症状和体征一致改善 这样至少可减低一半 * * 高颅压的处理（NIH） 不能耐受腰穿或经多次脑脊液引流，症状和体征持续者应考虑通过腰椎引流或脑室造瘘术 糖皮质激素和甘露醇已被证明在治疗高颅压方面是无效的，也是不推荐的 对于那些没有IRS征象的高颅压者，乙酰唑胺的