困难气道的处理详解.ppt

困难气道的处理 一.概述 定义:一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难。尚无统一衡量标准。 气道困难的程度分级：Mlalampati分级 患者取坐位，尽可能张嘴并伸出舌头，根据所能见到的口咽结构进行分级：I级可见咽腭弓、软腭、悬雍垂；Ⅱ级可见咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌根遮盖；Ⅲ级仅能见到软腭；Ⅳ级能见到舌根，无法看到软腭。随着分级增加，困难插管的发生率也升高。 并发症：气道的直接损伤、低氧血症、高碳酸血症、心血管系统的兴奋或抑制、脑损伤等 原因：1、气道解剖异常：解剖生理变异（短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬合、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大等）、局部或全身性疾病影响、创伤后致畸形等。2、局部或全身疾患：肌肉骨骼病（颈椎强直、颞下颌关节强直、弥漫性骨质增生和茎突舌骨韧带钙化等）、内分泌病（肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、糖尿病等）、炎症和肿瘤等。3、局部炎性反应：坏疽性口腔炎、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿等。 4、颌面部损伤：外伤、烧伤及瘢痕粘连 5、其他：饱食、妊娠、循环功能不稳定、呼吸功能不全等。 气道困难的识别：1、病史：喉鸣、打鼾、手术、外伤史，全身疾病情况，如呼吸功能损害和心血管疾病等。2、一般检查：目测解剖外形，张口度，舌咽大小，颈部活动度，下颌间隙等。3、其他检查：影像学检查，喉镜检查。 二、处理方法 预计气道困难的病人，应在术前制定出可靠的插管方法，准备所需的特殊器具及各种抢救预案。 镇静和局麻下进行气管插管，不得轻易作全麻诱导。 预计有困难气管插管的常备器械： 面罩 各种类型和型号的喉镜 各种类型和型号的口咽通气道和鼻咽通气道，紧急气管切开器械 纤维支气管镜(FOB)：是目前处理困难插管最理想的方法之一，最大优点是患者在保持自然头位下完成插管，对口腔、咽喉粘膜组织损伤小。可吸痰给氧，安全性较高。 光棒(1ightwand)：是一根前端带光源、整体可弯曲塑型的引导管。其进入声门的标志是在与环甲膜部位相对应的皮肤上可观察到清晰的椭圆形透亮点。操作应在充分表面麻醉下进行。要注意室内最好保持黑暗，从颈部观察到的光亮度要明显，否则可能不在气管内。 喉罩(1aryngealmaskairway，LMA) 放置LMA可不需肌松，不用喉镜，对心血管的影响小，不会造成声门、气管内损伤，紧急状态下应用有独特优势。美国麻醉医师协会将其列为“无法通气、无法插管”困难气道的急救方法，而且使用插管型喉罩还可经喉罩完成气管插管。 食管气管联合导管(Esophagelatrachealcombitube，ETC)它兼有食管封闭式导气管和常规气管内插管的联合功能，导管无论进入食管或气管，都无需再次插管，只要改变通气管即可正确通气。操作简单有效，可用来替代气管导管用于紧急气道管理。有研究指出，用ETC进行机械通气时有明显的气流阻力，具体应用时要注意这一点。 常见困难气管插管的处理及对策 术前已确认或怀疑有困难气管插管，应充分准备，慎重选择插管方案，应避免使用同一种方法反复插管，切忌草率地盲目强行插管，这样极易损伤咽喉部黏膜，引起出血、水肿，增加继续插管的困难，插管者应根据具体情况作相应调整处理后进行试插。会厌卷曲或过于宽大不能用镜片挑起时，可用手指将甲状软骨轻轻下压或左右推移，同时将喉镜上提或轻微移动，可能会显露出部分声门。 健忘镇痛慢诱导气管插管是解决困难插管的方法之一。但成功率与麻醉医师的经验和技术密切相关，它最大特点是充分的口咽气管表面麻醉，适量镇静镇痛药物，患者无记忆，无痛苦，保留了患者的自主呼吸，赢得了充分的时间。 困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒盲探插管，首要要准备工作充分，包括患者心理准备、完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适量的镇静药。盲探经鼻气管内插管，滴入麻黄素收缩鼻腔粘膜血管，操作应轻柔，依据气管导管内气流声的强弱来判断导管尖端与声门的位置和距离。也可以PetCO2 指导下经鼻盲探气管插管。 麻醉快诱导后出现未预料到的困难插管时，应首先保持呼吸道通畅，保证正常氧合，排出二氧化碳。反复插管可能会造成喉头水肿出血，甚至导致面罩通气困难。若不能进行面罩通气，又不能进行气管插管，患者会很快出现脑缺氧，甚至生命受到威胁。应立即采取以下措施：(1)插入喉罩；(2)经环甲膜穿刺施行气管内喷射通气；(3)插入食管一气管联合导管(ETC)；(4)外科手术建立气道(包括环甲膜切开、气管切开)。若未准备以上器械，也可行双管法插管，即气管导管插入食管后保留导管，并将气囊充气堵住食管，用另一根气管导管顺第一根导管的上方插入，在声门处受阻时切忌使用暴力，应轻柔地改变导管方向直至插入气管，确定在气管内后拔除食管内的导管。 逆行导管引导插管：以上各种方法都失败后可采