住院医师培训-呼吸系统-15详解.ppt

散弹枪伤，创伤性湿肺，颈部皮下气肿 肺挫伤鉴别诊断 肺挫伤影像学表现为片状阴影，应与肺炎、炎症型细支气管肺泡癌、肺水肿、肺梗死等病变相鉴别。外伤史；病变不按肺段或肺叶的范围分布，病灶出现快(6h左右)、吸收快（24~48h）开始)，通常3~4日完全吸收。咯血，无发热，无心、肾疾病等为肺挫伤要点。  2、肺撕裂伤和肺血肿 多为严重的胸部钝伤及震荡伤。 肺组织撕裂后，在弹力的作用下，边缘组织回缩，形成肺囊肿或气瘤。血液部分充盈时形成气液囊腔，完全充盈时为血肿。CT：外伤性肺囊肿表现为薄壁含气空腔，可有液平；肺血肿大小2~5cm，圆形或椭圆形，边缘光滑，密度均匀。 11天后 患者男，37岁，外伤后右侧胸痛1天（被挤压伤）。患者除胸痛外，无咳嗽、咯血。患者否认“既往肺部疾病史”。 影像所见结合病史诊断右肺撕裂伤及肺血肿（肺气囊形成），右胸壁皮下气肿。 部分肺气囊为什么6小时左右能消失？ 查阅郭启勇主编《实用放射学》肺气囊最快6小时左右能消失。按组织损伤后修复的理论，肺撕裂伤后不可能6小时左右痊愈使肺气囊肿消失。如何解释部分病例肺气囊肿6小时左右影像学会消失呢？个人观点：气囊腔的改变，取决于囊内压与周围组织的压力平衡。在囊腔形成后，如果周围肺组织继续渗出或出血，则周围组织的压力加大，当大于囊内压时，则囊腔变小，甚至消失，但撕裂伤不会消失；反之，如果周围肺组织渗出或出血吸收减少，使周围组织的压力减小，如果小于囊内压，则囊腔可能增大。有文献报道,外伤当天CT检查，仅见一个气囊肿，而三天后，出现三个气囊肿，本人认为与之相关。 肺气囊到底需要多长时间吸收？ 关于肺撕裂伤的吸收时间主要取决于囊腔的内容物，病灶的大小及是否有并发症；气液囊腔、气囊腔及直径小于2.0cm的血肿多在4周内吸收；直径大于2.0cm的血肿多在4~5月内吸收；若合并感染则吸收时间延长。本病应与肺囊肿、肺隔离征、肺脓肿、结核球、周围型肺癌等相鉴别 * 胸腔积液 包裹性积液 叶间积液 支气管扩张的类型（重点） 分类（1998-8中华结核病学会）: 原发型肺结核(Ⅰ型) 血行播散型肺结核(Ⅱ型) 继发性肺结核(Ⅲ型) 结核性胸膜炎(Ⅳ型) 其他肺外结核(Ⅴ型) 浸润型肺结核 好发部位 上叶的尖后段和下叶的背段。 肺尖、锁骨下区。 多型性改变 不同病理时相的病灶重叠在一起 浸润、增殖、空洞、纤维化 斑片、结节、空洞、索条 机体产生特异性免疫力---- 结核杆菌不再向淋巴路径蔓 外围型肺癌 提问时间 ？ （一）外伤性支气管断裂 好发部位：以主支气管裂伤多见。多发生于隆突下1～2cm处，右侧多见。 致病因素：通常发生于汽车事故中胸壁的闭合性损伤。成人常伴有第1~3肋骨和胸骨的骨折。 X线表现： 1、裂伤程度不同其表现亦不相同，轻度裂伤可无异常；部分在质量良好的X线片上亦可以显示支气管壁外围有透亮的气体影。2、严重裂伤时可有纵隔气肿、皮下气肿和气胸。3、完全断离则引起一侧肺不张，不张的肺下坠于胸腔下部。4、如断端有移位，可表现透亮的支气管腔有成角变形，甚至中断。 气管和支气管裂伤的如X线表现直接征象非常细微，而易漏诊；以下表现具有提示价值：1、第1~3前肋或胸骨骨折；2、纵隔及皮下气肿明显而无胸腔积液；3、张力性气胸或气胸经闭式引流术治疗后仍不能复张。4、CT、MRI、支气管镜能够进一步诊断 （二）肺部外伤 1、肺挫伤 常为胸部直接撞击或高压 气浪伤引起；病理改变主要为肺间质和肺实质内的液体渗出及出血；影像学表现：肺纹理边缘模糊，肺内不同范围的不规则斑片状高密度，较淡，边缘不清；吸收快。受伤后48小时阴影继续扩大，应疑有继发感染。 60? - 85? （一）支气管阻塞性表现： 1. 肺过度充气与肺气肿 肺过渡充气：指肺泡过渡膨胀的状态，严重时可有肺泡壁破坏。 ① 局限性阻塞性肺过度充气 ② 代偿性肺过度充气 ③ 弥漫性阻塞性肺气肿 胸部病变的基本X线表现 弥漫性阻塞性肺气肿 （obstructive emphysema）： 系肺组织过度充气而膨胀的一种状态。 由支气管的部分性阻塞产生活瓣作用,即空 气能吸入而不能完全呼出。 X线表现：两肺透亮度增加； 肺纹理变细、稀疏； 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平。 图片 弥漫性阻塞性肺气肿 阻塞性肺不张（obstructive atelectasis）： 系多种原因所致肺内气体减少和体 积缩小的改变。 原因：支气管阻塞、肺外压迫、肺内瘢