ACS的抗血小板治疗要点.ppt

The COMMIT trial demonstrated that clopidogrel reduces the relative risk of the primary composite endpoint of death, recurrent MI or stroke by 9% (p=0.002). Thus, it can be concluded that clopidogrel (75 mg daily) is beneficial, on a background of standard treatment including ASA, in a wide range of acute STEMI patients1 Reference 1. Chen ZM et al. ACC 2005. * * CURE研究结果显示不论在治疗早期（30天）还是长期治疗（30天－12 月），氯吡格雷＋ASA 治疗ACS的临床益处均超过出血的风险。 Yusuf Circulation 2003;107:966 CHARISMA研究入组的人群主要是目前稳定的动脉粥样硬化事件史和高危的门诊人群。如果把CHARISMA研究中先前有心梗史患者的数据进行观察，可以发现这些人群使用双重抗血小板治疗比单用阿司匹林风险比（HR）降低13％，有显著获益。CHARISMA研究的随访时间为28个月，这更直接地说明了对于心梗患者，双重抗血小板的长期治疗是有明显获益的。 PCI患者使用氯吡格雷至少12个月的方案也得到了国际权威指南的一致推荐。 2009年ACC/AHA STEMI和PCI指南合并更新，对于行非直接PCI治疗的STEMI患者，明确推荐：因ACS行PCI置入支架（BMS或DES）者应予氯吡格雷75mg/日治疗至少12个月。DES患者可能可持续使用氯吡格雷15个月 2009年我国PCI治疗指南推荐对于所有的置入DES者，术后双重抗血小板治疗应不少于1年，而且对于支架内血栓高风险的患者和病变，如肾功能障碍、糖尿病患者以及多支血管病变、分叉和左主干病变等，术后双重抗血小板治疗可延长1年以上。为中国临床实践提供了明确的指导，同样增添了PCI治疗成功的信心。 * 常用的有三种静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，单克隆抗体阿昔单抗（abciximab）；肽类抑制剂埃替非巴肽（eptifibatide）以及非肽类抑制剂替罗非班（tirofiban），国内目前仅有替罗非班。在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应用GPIIb/IIIa拮抗剂对于进行PCI的患者获益最明显。在非常规进行介入治疗研究的荟萃分析显示GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂使死亡率和心肌梗死的危险中等程度下降，其中未进行血运重建治疗患者的获益不确切。 STEMI急性期溶栓治疗中，联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂和全剂量纤溶药物可提高再灌注率，但出血风险也增加。GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合半剂量纤溶药物发现，联合治疗可增加再通率，使再梗死绝对减少1.2％，但对30天和1年的死亡率几乎没有影响。联合用药组的严重出血明显高于单纯纤溶治疗组，尤其是高龄患者。GPIIb/IIIa受体拮抗剂是一类较强的抗血小板药物，但其出血并发症发生率明显较高，应该充分平衡患者的获益和风险。 * 抗血小板药物“抵抗”越来越引起人们的注意，其更合理的说法应为对抗血小板药物的“反应不良”或“低反应”，主要是指抗血小板治疗后在体外测定血小板聚集受抑制程度在人群中的变异。临床中常常与在接受标准剂量抗血小板治疗的患者中仍然出现缺血事件复发互相混淆，缺血事件复发是多因素导致的，并不一定与血小板积聚受抑制的程度相关。氯吡格雷需通过细胞色素P450酶代谢才具有活性，标准剂量氯吡格雷大约只能抑制30％～50%的ADP诱导的血小板聚集。检验血小板活性的方法很多，但是目前没有统一、简便、可靠的方法评价抗血小板药物对血小板功能的抑制作用。 ACS患者常常合并应用多种心血管药物，或因其他疾病合并应用非心血管病药物，药物的相互作用也是导致抗血小板治疗“抵抗”的原因，最常见的是非类固醇类抗炎药物（NSAID）与阿司匹林合用、氯吡格雷与他汀合用。与NSAID合用时，氯吡格雷的代谢产物会抑制细胞色素P4502C9的活性，而增加NSAID的浓度，导致出血副作用增加。 布洛芬因与阿司匹林竞争性结合COX通道而影响其抗血小板作用。曾有研究报道药物相互作用可能导致氯吡格雷的生物利用度降低，尤其与通过CYP3A4或CYP3A5代谢的他汀合用，例如阿托伐他汀。但GRACE登记研究中发现氯吡格雷与他汀合用对冠心病患者的预后有良好的附加作用。 GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议 中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可