医疗器械临床试验病例表1_new精要.docVIP

编 号：□□□□ 患者姓名拼音缩写：□□□□ 病 例 报 告 表 （Case Report Form，CRF） 患者姓名拼音缩写：□□□□ 试验编号：□□□□ 医院名称： 研 究 者 签 名： 申办单位： 病例报告表填写要求 1、所有记入本手册的数据需对照原始资料进行核查 2、用签字笔填写，中文字应清晰可辨，英文字母需大写 3、每格填写一个字，不适用的空格，请填“/” 4、选择项请打“√” 5、填写错误修改时，用单线划掉，切毋涂抹，原字迹需清晰可辨，并签名和注明修改时间 6、患者的姓名不得出现在本病例报告表中，患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字二字母，四字姓名填写每一个字的首子母。举例：张红ZHHO，张红旗 ZHQI 欧阳予黄 OYYH。 7、日期填写为：□□□□年□□月□□日。  试验编号 □□□□ 患者姓名拼音缩写 □□□□ 就诊日期： □□□□年□□月□□日 第1页 共8页 一、入选标准： 1、年龄18～65岁，性别不限； □是 □否 2、创面面积小于体表面积的50%； □是 □否 3、签署知情同意书；