原创力文档编 号：□□□□
患者姓名拼音缩写：□□□□
病 例 报 告 表
（Case Report Form，CRF）
患者姓名拼音缩写：□□□□
试验编号：□□□□
医院名称：
研 究 者 签 名：
申办单位：
病例报告表填写要求
1、所有记入本手册的数据需对照原始资料进行核查
2、用签字笔填写，中文字应清晰可辨，英文字母需大写
3、每格填写一个字，不适用的空格，请填“/”
4、选择项请打“√”
5、填写错误修改时，用单线划掉，切毋涂抹，原字迹需清晰可辨，并签名和注明修改时间
6、患者的姓名不得出现在本病例报告表中，患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字二字母，四字姓名填写每一个字的首子母。举例：张红ZHHO，张红旗 ZHQI 欧阳予黄 OYYH。
7、日期填写为：□□□□年□□月□□日。
试验编号
□□□□ 患者姓名拼音缩写
□□□□ 就诊日期：
□□□□年□□月□□日 第1页
共8页
一、入选标准：
1、年龄18～65岁，性别不限； □是 □否
2、创面面积小于体表面积的50%； □是 □否
3、签署知情同意书；
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