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第二十六单元 胸部损伤 考情分析 2004 2005 2006 合计 ZY 2 2 1 ZL 二十六、胸部损伤 1．肋骨骨折 （1）?????? 解剖特点 （2）?????? 多根多段肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理 （3）?????? 肋骨骨折的临床表现 （4）?????? 肋骨骨折的治疗方法 2．损伤性气胸 （1）?????? 闭合性气胸的治疗 （2）?????? 开放性气胸的病理生理 （3）?????? 开放性气胸急救处理 （4）?????? 胸膜腔闭式引流的方法 （5）?????? 张力性气胸的临床表现 （6）?????? 张力性气胸的急救处理 3．损伤性血胸 （1）?????? 血胸的来源 （2）?????? 损伤性血胸的病理生理 （3）?????? 进行性出血的判定 4．心脏损伤 心包压塞的临床表现和体征 1．肋骨骨折 暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。 （1）?????? 解剖特点：好发肋骨：4－7；中间四根，比较固定且靠外。 相关知识： 第l～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。 第4～7肋骨长而薄，最易折断。 第8～1 0肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～l 2肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。 好发年龄：成年和老年人； 好发部位：直接暴力承力处、间接暴力向外折断、病理骨折 协和习题．肋骨骨折最常见于 A 1-3肋 B 4-7肋 C 8-10肋 D 11-12肋 E肋弓 答案；B （2）多根多处肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理：记住——两个多 多根多处肋骨骨折（包括两根两处）时有反常呼吸运动和纵隔扑动及病理生理改变。 单根或数根肋骨单处骨折，其上、下有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大。多根多处骨折因前后端失去支撑，使该部胸廓软化，产生反常呼吸运动。 多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。 肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。 胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。 胸壁可有畸形，局部明显压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，即可与软组织挫伤鉴别。 骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。 连枷胸常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。 胸部x线照片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示x线征象。 【真题库】18．单侧多根多处肋骨骨折最严重的生理改变是(2005) A．疼痛，呼吸运动减弱 B．胸壁软化，反常呼吸 C．咳嗽，血痰 D．严重皮下气肿 E．出血，休克 答案:B(2005) 协和习题．能出现反常呼吸的肋骨骨折是 A两根肋骨骨折 B两根以上肋骨骨折 C双侧肋骨单根骨折 D多根多处肋骨骨折 E多发性肋软骨骨折 答案；D 反常呼吸（连枷胸，也称浮动胸壁）：（前胸壁软化）吸气内陷、呼气外膨：如图 纵隔扑动：软化区较大，呼吸时两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔左右摆动（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动），造成PaO2↓和CO2↑，静脉回流受阻，严重时可致呼吸和循环衰竭： 吸气时，健侧的胸膜腔呈负压，故纵膈向分健侧移动。 开放性气胸 也可造成 　　由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，萎陷的程度取决于肺顺应性和胸膜有无粘连。健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动（或扑动）和残气对流（或摆动气），导致严重的通气、换气功能障碍。纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。纵隔摆动又 　　可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克（称之为胸膜肺休克）。另外，外界冷空气不断进出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神经未稍，还可使大量体温及体液散失，并可带入细菌或异物，增加感染机会。同时伴有胸内脏器伤或大出血，使伤情更为加重。胸壁开放性创口（吸吮伤口）愈大，所引起的呼吸与循环功能紊乱愈严重。当创口大于气管直径时，如不及时封住，常迅速导致死亡。有的胸腔穿透伤，空气虽可在受伤时由外界进入胸膜腔，但随即创口迅速闭合，胸膜腔与外界隔绝，所形成的气胸不能称之为开放性气胸。 　　开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到