病史采集模板_new要点.doc

病史采集模板 deng问号？ 现病史 根据主诉及相关鉴别问诊： 1、xx症状的病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情绪、劳累等）？——2分 2、xx症状特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间、加重与缓解的因素）？——3分 3、伴随症状（其他23种症状）？——2分 4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态？——1分 (主要症状特点,性质,程度,部位,发作时间(2分) 次要症状特点,性质,程度,部位,发作时间(2分)) 诊疗经过： 是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）？——1分 2、治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）？——1分 既往史 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史(男性询问烟酒史)？——1分 相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无xx病史，有无xx家族史 （必要时女性病人应询问月经史）？——2分 想好了再写，不要过后再乱加 现病史 根据主诉及相关鉴别问诊： 1、xx症状的病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分 2、xx症状特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分 3、伴随症状（其他23种症状）——2分 4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分 诊疗经过： 1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）——1分 2、治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）——1分 既往史 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分 2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无xx病史，有无xx家族史 （必要时女性病人应询问月经史）——2分 现病史 主诉及相关鉴别问诊 1、病因诱因 2、症状特点 3、伴随症状 4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态 诊疗经过 1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目） 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效） 既往史 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史——1分 2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无xx病史，有无xx家族史（必要时女性病人应询问月经史） 发热 现病史 主诉及相关鉴别问诊 1、病因诱因：有无受凉、创伤：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？咳嗽、咽喉肿痛、头出汗等?既往有无耳鼻喉科相关病史?手术史等 头痛 现病史 主诉及相关鉴别问诊 1、病因诱因：高血压、脑外伤、感染、药物 、不良饮食、情绪、劳累 2、症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、 4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态 诊疗经过 1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目） 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效） 既往史 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史 2、相关病史 有无类似发作，有无高血压、颅脑外伤、有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史） 胸痛发作急缓程度？胸痛部位？范围？性质？程度？持续时间？和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？口服硝酸甘油能否缓解？既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？腹痛发作急缓程度？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？0：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、妇科病史？+关节痛性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）有无发热皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素？治疗是否有效？有无关节有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？呼吸困难：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位