血液科案例“1+3”质量改进分析.pptVIP

血液科案例  --- “1+3”质量改进分析 案例介绍： 患者男性，14岁，确诊为“急性淋巴细胞白血病”，为初次治疗患者，7.7开始予VDLDex方案化疗。化疗后血象检查提示血像三系进行性下降，7月15日曾出现腹痛腹胀腹泻，考虑急性肠胃炎，对症处理后改善。7月21日血常规：白细胞0.7*10^9/L，血红蛋白73g/L ，血小板45*10^9/L，予以对症处理，无出血、发热现象。 案例介绍： 7.22夜间1时患者出现胸痛，轻度胸闷感，无恶心呕吐，予以吸氧，急诊血常规：白细胞0.5*10^9/L，血红蛋白74g/L ，血小板24*10^9/L，心肌酶、BNP正常，血气分析：PH 7.51，PCO2 28mmHg, PO2 133mmHg, 血氧饱和度正常，考虑患者胸闷与贫血相关，予预约输红细胞2单位，对症处理。 案例介绍： 2:30患者胸痛好转，无明显胸闷，呼吸偏促，感上腹部疼痛，不剧 ，压之有痛，无反跳痛，并吐黄色胃内容物，急诊血淀粉酶正常，考虑急性胃肠炎再发，予胃复安针止吐，硫酸镁、维生素K3解痉挛后症状改善。医生于3时休息。 案例介绍： 患者4时开始输注红细胞悬液，4时30分出现发热，护士考虑输血反应，予以地塞米松2.5mg静推，凌晨五时患者出现少量鼻衄，护士电话报告医生，医生口头医嘱棉球填塞，护士予棉球填塞后鼻衄止。 案例介绍： 期间护士多次巡视该病人，凌晨6时患者突发神智不清，呼吸骤停，心率下降，立即心肺复苏，呼吸囊辅助呼吸，气管插管，抢救无效，于7：30左右宣告死亡，死亡原因考虑颅内出血可能性大。 案例介绍： 患者病情变化过程中，其父亲出车在外，仅继母陪同。死亡后，其父亲、爷爷赶到后对治疗过程有异议，拒绝搬运尸体，经医患协调办和保卫科介入调解后，患者死后约5个小时尸体搬运到太平房。 寻找一个根本原因 组织全科讨论： 　发生该事件的原因？ 　哪些环节存在问题？ 　以后如何避免？ 夜班处理病人流程 原因分析鱼骨图 主要原因： 1.未严格执行医疗核心制度：口头医嘱、护士擅自处理输血后发热反应 2.安全意识淡薄：处理医嘱后没有足够重视观察病人病情变化及发生可能存在的病情变化，家属有抱怨时没有引起高度重视； 3.专业知识薄弱：对病情后果预计不足， 4. 沟通能力：病情变化时没有及时和家属充分沟通，未及时和上级医生沟通，没有找到合适的沟通对象。 建立一套制度和流程 一、加强核心制度在科室临床工作中的落实 每月科会上学习培训医疗核心制度; 完善血液肿瘤内科质量管理责任追究制度（附表）; 医疗秘书负责登记日常工作中存在的缺陷、差错，每月科会上曝光，按追究制度处罚。 二、强化医嘱执行制度 除抢救或手术中不得下达口头医嘱， 下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师确认无误后执行，并留药品安瓿以备核查。 口头医嘱执行后护士负责及时做好相应记录，医师要及时补记医嘱。 结合血液科特点，发热病人特别多，且很多病人均是医生意料之中的发热，故有选择性地对生命体征平稳、无脏器并发症的发热病人，医生在夜间休息前评估患者可能出现的发热情况，允许开出“发热时使用退热药”的临时医嘱，护士在病人发热时执行医生此前开出的医嘱（附上流程图） 建立血液科医嘱执行状况的监控表单，登记口头医嘱发生的性质 夜间发热病人处理流程图： 三、完善值班交接班制度 血液科危重病人多，且突发事件多，由于人员短缺，值班医生夜间值班需管理两个楼层的病人，完善值班交接班制度尤为重要（附上值班交接班制度） 强调值班医生遇有疑难问题应请示上级医师 ，非本组病人发生病情变化需及时和经管首席医生沟通 四、加强安全意识 安全意识培训，在每月安全医疗会议上学习其他科室的案例分享，鼓励每人分享自己平时工作中遇见的案例，以示警戒。 规定患者或家属有抱怨时，及时告知首席医生或值班医生，以便及时处理和解释。 五、加强专业、基础知识学习 强化各种病例讨论的意义 专业专题学习 急救基础知识学习 六、增强沟通能力： 通过病例分析方式学习分享 化疗前增加对患者家庭情况的评判：包括家庭经济条件，婚姻状况，亲属对化疗的态度，根据家庭因素及时调整化疗方案。 明确合适的沟通对象：在疾病治疗过程有决定权者 七、针对“颅内出血发生可能”的相关告知： 年龄在的出血发生风险 原发病潜在的出血发生风险 治疗后相关的出血发生风险 药物本身相关的出血发生风险 上述风险在病情告知、化疗谈话中完善 根据最佳对策实施持续改进 * * 病情变化 医生临床巡查，处理病人 及时告知家属风险 护士报告医生 观察病情变化，处理 及时报告上级医师 标注部分是夜间处理病人的关键 人 方法 料 环 护士人员责任心 核心制度掌握程度不全 医生年资职称 医生责任心 医生谈话方式 危险评估 加强针对性