进修心得：肠镜诊疗应知的那些事儿_new重点分析.docVIP

进修心得：肠镜诊疗应知的那些事儿 中山大学肿瘤是国内规模最大、学术力量最雄厚的肿瘤学医教研基地之，1.5~1.8m 长，收缩状态下大约长70~80cm。目前市面上常见的肠镜长度规格有130cm、150cm、170cm。由于现在流行单人操作法采用轴保持短缩法（如图1），插入长度一般在80cm内即可达到回盲部，有些甚至40-50cm即可达到回盲部，所以选择130cm肠镜就足够了。过长的镜身使肠镜灵巧性消失，旋转镜身时变得困难，同时影响右手对镜身头端所处状态的感觉。就像玩具蛇一样（如图2），只有取直镜身，保持镜身自由度，才能对肠镜掌控自如，镜随心动。 图表 1轴保持短缩法 图表 2 二、肠镜下是如何定位病变所处肠段的？ 既然大肠伸展与收缩状态下长度波动范围如此之大，那肠镜检查时是如何定位病变所处肠段的，首先了解一下大肠的走行：如图3所示 图表 3 在取直镜身，肠镜不结襻情况下，从肛门口到直肠乙状结肠交界处为15-20cm (A-B),到乙状结肠降结肠交界处为30cm（A-C），到脾曲为40cm（A-D），到肝曲为60cm（A-E），到盲肠为70-80cm（A-F），可据此距离定位肠段。在无法判断是否完全取直镜身时，尚可根据大肠的镜下形态来判断所处位置（如图4），当然，肠镜下的定位受各种因素的限制，不能完全准确，临床尚需结合诸如大肠造影、腹部CT等影像学资料来精准定位。 图表 4大肠镜下形态特征 三、进镜困难不等于技术差？ 回盲部进镜率和息肉检出率是评价肠镜检查医师水平的重要指标，但不是所有肠镜检查都可以进镜至回盲部，除外检查医师本身技术水平、肠道准备好坏及肿瘤所致肠腔狭窄程度等因素，尚有很多其他客观因素可影响插镜难度。 图表 5手术及炎症的影响 图表 6憩室对进镜的影响 所以对于初学者来说，一般选择中年强壮男性患者，最好是做过乙状结肠或左半结肠切除的患者来检查，较易上手，并结合体位的转换，辅助手法压迫，方可顺利完成结肠镜检查。 四、单人操作肠镜的优势 20世纪70年代后期，美国学者Waye等创立了结肠镜单人操作法，随后传至日本并得到推广应用结肠镜单人操作法能更充分地发挥内镜本身的灵活性，术者对内镜能有较好的感知性，能更加准确地观察病变的细微结构，使被检查者的不适进一步减少内镜医生的技术水平，而成为当今国际结肠镜操作的主流 日本山田将肠息肉分为四型，I型：扁平状息肉，II型半球状息肉，III型亚蒂息肉，Ⅳ型 有蒂息肉。息肉的切除方式有：内镜下息肉摘除（钳除、圈套器勒除、APC、高频电切）、内镜下粘膜切除术（EMR）、内镜粘膜下剥离术（ESD）、内镜-外科联合切除术、外科切除术等。一般根据息肉分型及大小来选择不同的切除方式。 六、肠镜下息肉切除分期进行是否那么不可理解？ 内镜医生肠镜检查发现息肉不马上切除，或是仅仅部分切除，常为患者及非内镜医生所诟病，一般分期进行息肉切除的情况有下面三大方面：一、患方因素：1、无行为能力（家属不在、镇静状态）2、肠道准备不佳3、不宜息肉切除（抗凝药物、不能耐受疼痛）4、经济无法承受。二、医方因素：1、技术力量不足2、设备配套不足3、时间不足。三、疾病本身因素1、息肉数量太多2、息肉太大（大于3cm ）3、出血、穿孔风险较大。所以当肠镜息肉较大、数量较多、穿孔出血风险较高时，分期切除恰恰是对患者安全负责任的一种表现。 七、肠镜检查漏诊是否那么不可接受？ 除了一些凹陷型病变或是不容易再找出的小息肉，肠镜检查一般是在退镜时观察病变情况，退镜观察的细致程度与病变发现率成正相关，一般要求退镜时间不少于10分钟（也有说6分钟）。由于肠道解剖与内镜本身特性，肠道存在较多观察不良或观察特别不良的地方（如图7），如升结肠受深大皱褶7肠镜检查盲区 图表 8升结肠反镜观察 图表 9直肠反镜观察 八、无痛肠镜不是你想象的那么安全？ 抛开镇静药本身对循环、呼吸系统影响不说，使用镇静药或全身麻醉进行结肠镜检查，会掩盖病人的不适表现，同时使得利用变换体位来降低操作难度成为不可能，得不到病人的配合，造成穿孔屡见不鲜（0.5%vs0.01%），特别是双人操作肠镜检查，采用滑行进镜，主操作者对镜身前端状态感觉不足，更容易造成穿孔。 多读书的好处 书,是了望世界的窗口。书，是知识的源泉，是人类进步的阶梯。要获得知识，就 必须多读书。要跟上时代发展的步伐，就必须不断读书，不断充实自己。书的内容可以五花八门，不拘一格。因为我始终相信，不管看什么书，只要开卷就有益。我床边的书常常有几摞，随手可取，内容五花八门。有适合工作需要的书，比如《新华文摘》、《我是职业秘书》、《社会工作概论》等；有文学书籍，这几年看了一些当下流行的文学作品，尤其喜欢反映官场现实的小说；也有