- 1、本文档共30页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
设置医疗机构申请书
被申单位(人)
设置单位(人): 地 址: 申请核定项目 类别 名称 选址 所有制形式 床位(牙椅) 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金(资本) 其他 提交文件目录:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) 设置单位(人): (章)
年 月 日
医疗机构法定代表人任职证明
___________________卫生厅(局):
兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在 担任 职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:
特此证明
人事主管部门(章) 上级主管部门(章)
年 月 日
注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
_______________________医疗机构法定代表人签字表
姓 名
职 务
人事关系所在单位 电
话 工作单位地址 电
话 家庭住址 电话 签
字
年 月 日 人事关系 所在单位
(章)
年 月 日
身份证复印件:
本医疗机构印章: 法定代表人印章:
年 月 日
资 信 证 明
设置单位(人) 地 址 资金总额: 万元。
其 中: 固定资金: 万元:流动资金: 万元 固定资金来源
构成和数额 流动资金
来源和数额 主管财务
单位证明
经审查,情况属实,同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
负责人签字: 年 月 日(章)
财政部门
或其认定
部门意见 审查意见:
负责人签字: 年 月 日(章) 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写
医师注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓名 性别 出生日期
照
片
体检单位骑缝章 工作单位 出生地 民族 既往病史 家庭史 外
科 甲状腺 脊柱
医师签字: 淋 巴 四肢 肛 门 关节 泌 尿
生殖器 其 它 内 科 血 压
医师签字: 神经及精 神 肺及呼吸 道 心脏及血 管 腹部器官 肝 脾 其 它 胸部X线透视 医师签字: 心 电 图 医师签字: 转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字:
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力 右 其它
眼疾
医师签字: 左 左 耳 听力 右 耳疾 左 鼻及鼻窦疾 病 咽 喉 其 它 主
检
结
果 (如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称)
甲类传染病(传染期):
乙类传染病(传染期):
精神病发病期(由精神病院提供疾病证明)
身体残疾(请具体描述):
体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日 注册机关意见
注册机关盖章:
填报日期: 年 月 日 注:1.指定的体检医院为二级以上医院
2.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚
作假。
3.体检后此表交注册机关。
4.X线、心电图、肝功报告单、精神疾病证明请贴在背面。
医 疗 广 告 证 明
医疗机构名称 法定代表人 执业许可证号 诊疗科目 发证机关 营业执照号码 电话 邮政编码 医
您可能关注的文档
- 山东省医师考核模拟试题_new教程.doc
- 山东省医师考核模拟试题教程.doc
- 山东省中级电工证考试练习题及答案教程.doc
- 山东省淄博市淄川区2013年中考物理模拟试卷(版)新人教版_new教程.doc
- 山东省淄博市淄川区2013年中考物理模拟试卷(版)新人教版教程.doc
- 山东省淄博市淄川一中2016届高三生物上学期第一次阶段检测试题_new教程.doc
- 山东省淄博市淄川一中2016届高三生物上学期第一次阶段检测试题教程.doc
- 山东省自考生理心理学_new教程.doc
- 山东泰安2014年中考化学试题_new教程.doc
- 山东泰安2014年中考化学试题教程.doc
- 分析let s单元56ago2卷纸zheng unit56.pdf
- 塑胶材料其它分类原料pa9t 12.pdf
- md16x16数字媒体切换器设备.pdf
- 者参考项目发起人学科类型单位序列承包商修订页代码顺序典型.pdf
- 届世界天然气大会阿姆斯特丹2006add10288.pdf
- 期测试记录表每周weekly g1g6 journeys tests level 6 lesson26.pdf
- modernize-whitepaper现代化您应用程序白皮书.pdf
- anybackup产品典型案例分析.pdf
- 约克金融工程课程tfeslide32.pdf
- 广州市妇女儿童医疗中心历份教学药历01tjy.pdf
文档评论(0)