酸碱紊乱及血气-刘鲁沂200804(济南)_new要点分析.docVIP

酸碱紊乱及血气分析临床应用 烟台毓璜顶医院ICU 刘鲁沂 一 基本概念 （一）pH和[H+]：表示体液酸碱度，pH是[H+]的负对数形式。 （二）pH、PaCO2和HCO3—之间的关系 可用H-H公式表示：pH=pK+lg[HCO3— ]/[H2CO3— ]，即pH=6.1+lg[HCO3— ]/[H2CO3— ]，pH=6.1+lg20/1≈7.401。从公式中看出两点：1 pH值随HCO3—和PaCO2两个变量变化而变化的变量；2 pH值的变化取决于HCO3—/PaCO2的比值，并非取决于任何一个变量的绝对值。其中任何一个变量的原发变化，可引起另一个变量继发的变化，使pH趋向于正常。 二 常用指标： （一）pH：体液内氢离子浓度的反对数，正常值：7.35～7.45，静脉血较动脉血低0.03～0.05。 （二）PaCO2：血浆中物理溶解的二氧化碳产生的压力，正常值35～45mmHg。PaCO2＜35mmHg，考虑呼碱或代酸呼吸代偿；PaCO2＞45mmHg，考虑呼酸或代碱呼吸代偿。 （三）AB：即实际碳酸氢盐，HCO3—，指隔绝空气的血液标本在实验条件下测得的血浆HCO3—。正常值：22～27mmol/L。HCO3—＜22mmol/L，考虑代酸或呼碱代偿；HCO3—＞27mmol/L,考虑代碱或呼酸代偿，受呼吸和代谢双重影响。 （四）SB：即标准碳酸氢盐，指在标准条件（温度370C、PaCO240mmHg、Hb完全饱和、不受呼吸因素影响）下测得的HCO3—。正常值：22～27mmol/L，同AB。正常情况下，AB=SB；如AB＞SB，见于呼酸肾脏代偿；AB＜SB，见于呼碱肾脏代偿；AB=SB＜正常值，见于代酸；AB=SB＞HCO3—正常值，见于代碱。 （五）BB，缓冲碱：体液总所有缓冲阴离子的总和，包括HCO3—、Pr—、Hb—。 （六）BE，碱剩余：表示血浆碱储量增加或减少的量。正常范围±3mmol/L，平均为0。BE＞0，表示缓冲碱增加；BE＜0，表示缓冲碱减少。是反映代谢性因素的指标。 （七）TCO2，二氧化碳总量：反映化学结合（24mmol/L）、物理溶解（0.03×40=1.2mmol/L）的总量，正常值25.2mmol/L，意义同HCO3—。 （八）SaO2，动脉血氧饱和度：正常范围 95～98%。 三 阴离子隙（Anion Gap，AG） 指血清中所测定的阳离子总数和阴离子总数之差。是评价体液酸碱状况的一项重要指标，可判断不同类型的代酸。计算公式：AG=（Na++K+）－（Cl—+ HCO3—）。由于血清中钾浓度低且恒定，对AG仅有轻度影响，故上公式可简化为AG=Na+—（Cl—+ HCO3—）。正常值8～16mmol/L，平均12mmol/L。 离子解剖学：人体血清总阳离子和总阴离子各为155mEq/L，主要阳离子为Na+，约占90%（140/155），其余部分为未测定阳离子（UC），即K+、Ca++、Mg++；主要阴离子为Cl—+ HCO3—，约占阴离子的85%（130/155），其余部分为未测定阴离子（UA），即SO4--、HPO4--、有机酸根、蛋白质。根据电中和原理，细胞外液所含的阴电荷总和应与阳电荷总和相等，即阴离子的mEq/L必须等于阳离子的mEq/L。各种离子成分浓度可以有变化，但阴阳离子总数始终相等。 血清中UC和UA正常浓度 UC（mmol/L）：K+ 4.5、Ca++ 2.5、Mg++1.0，合计8.0；UA（mmol/L）：Pr—15.0、SO4--1.0、HPO4-- 0.5、有机酸根 5，合计21.5。 （一） AG升高原因 1 代酸：是最常见的一个原因。如乳酸、酮症、肾衰、水杨酸、副醛中毒等；2 脱水：细胞外液浓缩导致AG相应增高；3 用含有“未测定阴离子”的钠盐治疗（如枸橼酸钠、乳酸钠）；4 某些抗生素治疗；5 碱中毒；6 实验室误差；7 低钾、低钙、低镁血症（罕见）。 （二） AG降低原因 1 未测定阳离子增加：如显著的高K+、Ca++、Mg++血症等，临床少见；2 未测定阴离子降低：如细胞外液稀释导致AG降低；3 低蛋白血症，此为最常见的原因。4 实验室误差。 （三） 临床主要应用 1 对代酸的诊断意义 AG＞16mmol/L，为代酸的同义词，应结合病情分析为何种酸中毒的可能。 2 对混合性酸碱失衡诊断意义 1/ 呼酸合并代酸：慢性呼酸时，如PaCO2明显升高，HCO3—可代偿性增加很高，此时即使合并代酸，HCO3—仍高于正常，此时AG是此型失衡的唯一佐证。 2/ 代碱合并代酸：代偿机制较为复杂，pH和HCO3—浓度可表现为升高、降低或正常，主要取决于两种失衡的严重性。可分为两型： AG升高型 AG升高的代酸常