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2014年第一季度归挡病历护理文件质量检查通报 一、检查时间：2014年04月28日 二、检查人员：许 燕、潘荣荣、董 娟 三、检查内容：体温单、长期、临时医嘱单、危重病人护理记录单、病历内容目录 四、检查份数：3个病区共抽查18病历 五、检查结果通报： 2014年第一季度归挡病历护理文件书写质量检查统计表 2、存在问题： 体温单： （1）体温单点、线绘制不规范 （2）个别血压记录、皮试记录有涂改 （3）个别住院号未填写；日期填写错误 医嘱单： （1）少数护士执行医嘱签名潦草，不规范 （2）部分医嘱楣栏项目填写不全；出院时间与医嘱不符 （3）个别医嘱有涂改 危重病人护理记录单 （1）病情观察内容记录不详细 （2）血压记录不全 病历目录表： （1）病历页数有涂改 （2）页码填写错误，项目填写不全 （3）缺病历整理者签名 六、整改措施： 1、继续加强护理人员病历书写规范的学习，对新入职护士病区要组织学习。护理部定期进行培训 2、各病区病历质量管理要落实责任人，对签名潦草不规范的护士要限期整改到位。 3、护士长要加强在架病历的质量管理，及时发现问题，通知当事人及时修改；病历归档前主班和护士长要认真检查，全面负责病历质量管理。 护 理 部 周例会 2014-05-19 护理部 5.12 3.庆祝5.12护士节座谈会 工作事项 完成日期 取得效果 偏差原因/存在问题 整改措施 1.护理质量全面督查 结合对照督查标准，全面自查 详细情况见通报 2.召开护士长会议 通报检查整改情况 4.第一季度归档病历质量考核 抽查18份，全部甲级 详细情况见通报 一、上周工作计划执行情况 5.病房管理质量有所提高 4.护理安全意识已加强，抢救车缺少药品补充到位 3.环境卫生改善，灰尘已经清除，水池班班清洗，并注意保持 2.常规物品消毒制度落实到位，氧气湿化瓶已表明日期 1.对护士长批评教育，台账整改到位 跟踪评价 5.加强药品管理，及时补充抢救车的药品 4.减少探视人员，加强管理，应协助整理好物品，做好解释工作，督促患者家属整理好物品。 3.加强消毒隔离管理工作，学习常规药品消毒隔离制度 1.加强环境卫生管理，不留死角 2.坚持做好晨晚间护理，保持病室整齐 整改措施 6.对晨间护理不够重视，只流于形式，不注重效果 5.病房管理不重视，护士宣教不够 4.护理安全管理意识不强，抢救药品未做到天天检查 3.物品规范管理不到位 2.护士长工作管理不到位，所以台账资料未及时完成 1.消毒隔离管理意识不强 原因分析 6.护理安全意识不强，未及时进行安全隐患排查 5.抢救车药品缺少药物不及时补充，常用药品管理不到位 4. 治疗室、处置室抽屉物品存放无序，有生活用品 ，水池不干净 3.台账不全（缺质量控制会议记录 业务学习记录 护士会议记录 病员座谈会记录等） 2.氧气湿化瓶未表明日期 1.病房住院须知不全，病房卫生间、 床单元不整洁 存在问题 内 容 项 目 二病区护理质量持续改进记录 5.病房管理质量有所提高，住院须知和床头卡齐全 4.护理安全意识已加强，石碏油标签已标上 3.环境卫生改善，灰尘已经清除，水池班班清洗，并注意保持 2.冰箱药品存放符合要求 1.常规物品消毒制度落实到位，过期物品已经整改到位 跟踪评价 5.对抢救车的物品检查及时，护士长加强管理。 4.加强环境卫生、冰箱的管理 3.加强消毒隔离管理工作，学习常规药品消毒隔离制度。 2.做好基础护理工作 1.加强环境卫生管理，做好卫生宣教 整改措施 5.护士长管理不到位 4.病房管理不重视，护士宣教不够。 3.护理安全管理意识不强，抢救药品未做到天天检查 2.物品规范管理不到位。 1.消毒隔离管理意识不强，所以出现过期物品 原因分析 5.抢救车压舌板过期，石碏油无标签 4.病人卫生宣教不到位 3.处置室水池不干净，冰箱药品存放不规范 2.台账不全，业务学习记录简单，工休座谈会未召开 1.病房住院须知不全，住院床位部分床头卡不全 存在问题 内 容 项 目 三病区护理质量持续改进记录 5.病房管理质量