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普外科质量与安全管理小 组活动记录 (市北医院) 科室： 普外科 年度： 2022 年 市北医院 普外科 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责 填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进 行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量操纵情况进行认真总结，填写每月医 疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量操纵情况进行总结。 市北医院 普外科 普外科医疗质量管理委员会成员及职责 医疗质量管理委员会成员 : 主任:吴庆宇主任 副主任：李涛 尚蔚 成员：孙杰 马晓明 陈珂珂 高龙 陆永旭 刘良 张伟 黄 安文 医疗质量管理委员会成员职责： 质量管理委员会， 承担本科 医疗质量医疗安全管理的日常管理工作，监督、考核、制订 全程医疗质量管理实施细则和考评。监督检查质量管理小组 工作。每季召开一次医院质量管理委员会，布置工作，协调 有关质量管理中浮现的问题，按照“POCA”原则对全院质量 进行管理。医院医疗质量管理工作办公室设在医教科，负责 制订临床质控和有关制度。 科室医疗质量管理小组职责： 1.在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医 护质量控制检查工作，每份终末病例由科主任和质控员负责 质控达标； 2.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病例、 市北医院 普外科 处方、申请单、报告单、护理等) ，并做好质量检查记录； 3.对执行核心制度情况进行检查； 4.对各项护理制度执行情况进行检查； 5.对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意 见； 6．定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归 纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助 科主任催促落实； 7.定期向院质管科反馈本科室质控工作情况，对违犯医 疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时 上报院医疗质量管理委员会； 具体职责分工： 主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 市北医院 普外科 2022 年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实： 首诊负责制度、 三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级 护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制 度、抗菌药物分级管理制度、知情允许谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，坚固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参预能力， 严格执行医疗技术操作规范 和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。 (二)病历书写 1. 《病历书写规范》 的再学习和再领略， 《住院病历质量检查评 分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清晰性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5. 日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特 殊检查和病理结果的记录和分析， 会诊记录、 死亡记录和死亡讨论记 录等)； 6.治疗知情允许记录的规范性(包括住院病人 72 小时内知情同 意谈话记录，特殊检查、治疗的知情允许谈话记录，医保患者自费＜ 特殊＞药品和器械知情允许谈话记录等)； 7.治疗的合理性 (特殊是抗精神病药及抗生素的使用、 更改、 停 用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻 醉处方〉的合格率等)； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； (三)护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否肃静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生