一例感染性心内膜炎患者药物治疗的病例.教案.pptVIP

一例感染性心内膜炎患者药物治疗的病例分析 2015.01.29 * 内容提要 一、病史摘要 二、诊疗经过 三、分析讨论 * 一、病史摘要 患者，男，57岁， BMI 22.86kg/m2 。 主诉：间断发热20余天。 现病史 患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温最高达38℃，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感冒清热颗粒”后上述症状好转。 患者仍有间断发热，偶有畏寒、寒战，体温最高达38℃，遂来我院门诊，查血常规示：白细胞 11.76×109/L，中性粒细胞百分比76.9%，为求进一步诊治收入我院。 * * 既往史 于2004年因主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣置换术，目前应用“华法林”（3mg，qd）抗凝治疗。 否认乙肝病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接触史，否认外伤史，否认血制品输注史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。 * 生命体征和辅助检查 体温(T)36.7 ℃，脉搏(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP) 130/70mmHg。 血常规：白细胞?11.76×109/L，中性粒细胞百分比76.9%； 血清钾3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态红细胞沉降率17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。 凝血酶原时间32S，D二聚体257ng/mlDDU。 * 入院诊断 发热原因待查 ：肺炎？ 主动脉瓣置换术后 ? * 二、治疗经过 入院第1天 抗感染治疗： 哌拉西林钠他唑巴坦钠（Ivgtt/q8h，4.5g） 抗凝治疗：华法林片（ qd，3mg） 补钾治疗：氯化钾缓释片（0.5g，早午晚餐后服用） * 入院第2天： 查体：患者双手指甲有线状出血，需警惕细菌栓塞远端毛细血管，考虑存在感染性心内膜炎。 心脏彩超：左室壁运动普遍轻度减弱，左房、左室增大，室间隔增厚，追问病史有先天性二尖瓣关闭不全，考虑与血流由左室返流左房相关。 诊疗措施：查心肌损伤标记物、反复查血培养，根据检查结果调整用药方案。 * 入院第4天 主诉：无特殊不适 查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部超声:1、肝多发囊肿2、胆囊息肉样病变。 治疗药物：治疗同前。 * 入院第5天 主诉：无发热。 血培养：阴性。 治疗药物：哌拉西林他唑巴坦钠、华法林、氯化钾缓释片。 * 入院第7天 准予出院。 出院诊断： 发热原因待查：感染性心内膜炎？ 右肺结节影性质待查 主动脉瓣置换术后 肝多发囊肿、胆囊息肉样病变 出院带药：阿莫西林克拉维酸钾分散片（君尔清） * 主要治疗药物 通用名 用法用量 起止时间 哌拉西林钠他唑巴坦钠 Ivgtt/q8h，4.5g 2014.10.10-2014.10.16 华法林 qd，3mg 2014.10.10-2014.10.16 氯化钾缓释片 0.5g，早午晚餐后服用 2014.10.10-2014.10.16 阿莫西林克拉维酸钾 早、晚各一次 出院带药 * 三、分析讨论 （肺炎、感染性心内膜炎） * 肺炎的治疗 、 患者主因“间断发热20余天”入院，因伴干咳、流清涕、听诊双肺呼吸音粗，结合实验室检查考虑为疑似肺炎，予哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g，q8h）抗感染治疗。 根据说明书哌拉西林他唑巴坦钠可用于治疗耐哌拉西林、产β内酰胺酶的细菌所致的社区获得性肺炎、医院获得性肺炎等。 患者主动脉瓣置换术后，间断发热20余天，考虑可能为社区获得性感染，治疗肺炎药物选择合理。 感染性心内膜炎的治疗原则 根据《抗菌药物临床应用指导原则》（84号令）： 感染性心内膜炎治疗的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。 1、尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。 2、根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。 3、应采用最大治疗剂量。静脉给药。 4、疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。 5、部分患者尚需配合外科手术治疗。 * 感染性心内膜炎的病原菌 1、自身瓣膜心内膜炎：草绿色链球菌、金葡菌、其他链球菌、肠球菌属、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、念珠菌属等真菌。 2、人工瓣膜心内膜炎：根据发病距心血管手术时间，如下表： * ≤2个月 3～12个月 12个月 表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、