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012
医疗机构执业许可证核发指南
审批依据
国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》。
二、审批条件
1、有设置医疗机构的批准书; 2、符合医疗机构的基本标准; 3、有适合的名称、组织机构和场所; 4、有与开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员; 5、有相应的规章制度; 6、能够独立承担民事责任。
三、所需材料
1、《医疗机构申请执业登记注册书》;2、《设置医疗机构批准书》;3、医疗机构用房产权证明或者使用证明(设置申请时提供的可不再提供);4、医疗机构建筑设计平面图(设置申请时提供的可不再提供);5、验资证明或者资产评估报告;6、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书原件及复印件;7、医疗机构法定代表人任职证明; 8、医疗机构法定代表人签字表;
9、医疗科室设置名称及对应的拟聘人员名单一览表,拟聘用医务人员、卫生技术人员资格证、上岗证原件及复印件;
10、医疗机构各项规章制度人员岗位责任制及医疗护理操作规程;11、医疗污物、污水排放许可证明(《排放污物申报登记注册证》);12、《医疗废物集中处理协议书》;13、医疗机构用房的消防验收合格情况;
14、医疗机构通讯、供电、上下水道、电梯等工程验收合格证明、专用设施的使用许可证。
备注
1. 申报材料必须用A4纸填写、打印或复印(图纸除外); 2. 申报材料每张右上角加盖申请单位公章或法定代表人(负责人)逐页签名;委托他人办理的委托文件应有法定代表人/负责人签名;(注:具有法人资格的单位由法定代表人签名,不具有法人资格的单位由负责人签名。) 3. 字迹清楚,不得用涂改液涂改,不得空项(没有填写内容的空格处以“无”字填写); 4. 按提供材料的顺序编写目录清单,并注明其序号、名称、页数和页码。
附表5-1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表5-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个
5、附表5-2服务对象 填写要求同4
6、际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动,应填报二级科目。
9、附表5-3开展专科疾病诊疗的机构,如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、填表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、附表5-6出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日 附表5-2 医疗机构简况
医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作(5)其他 ( ) 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇属
(8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象
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