12.呼吸肌功能测定要点解析.docVIP

第十二章 呼吸肌功能测定 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌、郑则广 呼吸肌肉是呼吸运动的动力（呼吸泵），泵的衰竭可导致通气功能障碍。在本世纪初，已有学者注意到呼吸肌肉功能异常与通气功能不全的关系。然而，直到1977年Roussos和Macklem用附加吸气阻力法才首次直接测定了人体的膈肌疲劳。近20多年来，对呼吸肌肉功能的检测方法及其与通气功能不全的关系进行了较深入的探讨。1988年美国心肺和血液研究会对呼吸肌肉疲劳定义为： 呼吸肌肉疲劳(Fatigue)是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和/或速度的能力下降，这种能力的下降可通过休息而恢复。 与之相比, 呼吸肌肉无力(Weakness)是指已充分休息的肌肉产生力量的能力下降。 这一定义包含有下述意义:①疲劳的出现可明显早于功能衰竭,例如在未有高碳酸血症前,可存在着呼吸肌肉疲劳。②有助于建立诊断的标准,例如,休息疗法后,疲劳的肌肉功能恢复; 亦有助于鉴别肌肉无力；③诊断标准的建立有助于临床研究，明确判断呼吸肌肉疲劳的存在、病理生理学的意义、发病率、危险因素和治疗方法。 引起呼吸肌肉无力或疲劳的因素包括有：呼吸中枢驱动不足，如中枢抑制状态等；神经肌肉疾患如膈神经损伤，重症肌无力等；肌肉初长和形态改变，如肺气肿患者；负荷增加，如支气管哮喘等；能量供应不足和代谢障碍如心力衰竭，低钾血症等。在某些疾病中（如COPD），可通过上述的多种途径，导致呼吸肌肉无力或疲劳。呼吸肌肉疲劳的临床表现包括有气促的增加，浅快呼吸，辅助呼吸肌动用，反常呼吸等。高危人群包括有：①早产或新生儿；②慢性呼吸负荷加重或肌无力（包括神经肌肉疾患）③能量供应障碍如休克，心功能衰竭。④ 哮喘或COPD患者负荷突然加重。⑤急性高负荷状态如剧烈运动或分娩过程。在这些人群中，当出现上述表现时，应注意到呼吸肌肉疲劳的存在。 通过检测，除能证实呼吸肌肉无力或疲劳的存在外，更重的是进一步深入阐明在不同疾病的发展过程中，呼吸肌肉疲劳与通气功能不全发生发展的相互关系，为通气功能衰竭的防治提供理论依据；为呼吸肌肉功能康复治疗或疲劳的防治方法的探讨提供客观的评价依据；进一步阐明呼吸肌肉疲劳与人工通气脱机过程的成败的关系等。 一.呼吸肌肉解剖和生理简介 人的呼吸肌由膈肌、肋间肌、颈部肌、肩带肌和腹肌组成。肋间肌有肋间内肌和肋间外肌，肋间内肌近胸骨旁部分增厚形成胸骨旁肋间肌。其肌纤维从胸骨旁往下后至肋骨软骨交界处附近，其功能是吸气作用。肋间外肌在近脊柱附近增厚，形成肋提肌，起吸气作用。按照其功能分类，呼吸肌可分为吸气肌和呼气肌。主要的吸气肌是膈肌。吸气时，膈肌的作用占呼吸肌的60～80%。在自然呼吸中，胸骨旁肋间肌和斜角肌也参与吸气过程，用力吸气时会动用胸锁乳突肌和肋间外肌。主要的呼气肌是腹肌，尤其是腹横肌；外侧部分的肋间内肌也是主要起呼气作用。呼吸肌的组成以及在呼吸过程中的作用见图1。在胚胎学、形态学和功能上，呼吸肌属于骨骼肌。和其他骨骼肌一样，呼吸肌均含有红肌纤维，即慢收缩抗疲劳纤维（I类纤维）和白肌纤维，即快收缩纤维（II类纤维）。II类纤维又可分为快收缩耐疲劳纤维（IIA纤维）和快收缩易疲劳纤维（IIB纤维）。在人类膈肌，三者的比例约为：I类50%；II A类25%；II B类25%。同时呼吸肌肉也遵循肌肉的三个基本规律，即：初长—张力关系、力量—速度关系、刺激（驱动）频率—力量关系（见图2）。所以，肌力与初长、收缩速度和刺激频率（中枢驱动）有关，也与呼吸肌肉的整体协调有关。 影响膈肌收缩的效能的另一因素是其本身的形状。对于一个圆弧状的物体，其本身的张力（T）与跨壁压（P）和圆弧的半径（R）的关系，称作Laplace原理，即P=2T/R。膈肌的外形为圆顶状，依据Laplace原理的规律，膈肌收缩时的张力（Tdi）与跨膈压（Pdi）和膈肌向上圆拱状的半径（Rdi）的关系亦应符合：Pdi=2Tdi/Rdi的规律。也就是说：在同样的收缩强度下，若膈肌的形状越向上弯曲，其产生的跨膈压就越大，吸气就越有效；而膈肌越低平，弧度的半径（R）越大，其产生的跨膈肌压就越小；若膈肌完全平坦，其收缩不仅不会产生跨膈肌压，还会使胸廓下缘肋间内陷（Hoover氏征）。然而，实验研究显示，膈肌收缩下降时，主要是对合部的减少，其弧度改变不大，所以在正常人此因素对膈肌收缩效能影响不大。但严重肺气肿患者则可能有明显影响。 二.测定方法及其应用 呼吸肌肉功能测定大致可分为力量测定、耐力测定、疲劳测定。实际上三个方面相互联系和重复。近10多年来，对呼吸肌肉功能测定的方法进行了深入广泛的探讨，从肌力、肌电图谱、肌肉负荷实验、中枢驱动、膈神经电刺激或磁波刺激等角度，探索出许多方法，然而，目前的测定技术主要用于实验研究，临床应用费时，使用不便，且干扰的因素亦较多。在呼吸肌肉功