糖尿病肾病的血糖控制.ppt

当GFR≤20ml/min时胰岛素清除明显减少， 其在肝脏及肌肉的分解也会减少 胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加 美国内科医师学会推荐： 当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25% 当GFR小于10ml/min时，胰岛素剂量应该减少50% 肾功能衰竭时胰岛素清除减少 大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量； 少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量； 应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量。 肾功能不全病人需调整胰岛素用量 胰岛素治疗原则 选择个体化治疗方案，而非统一固定模式； 给予合适剂量的胰岛素； 提供符合生理模式治疗：基础 + 餐时胰岛素，预混胰岛素； 根据个体对治疗反应经常进行监测和调整。 内 容 作用类别 制 剂 皮下注射持续时间（h） 起效 高峰 持续 超短效类似物 胰岛素类似物 0.5 0.5~2.5 3~4.5 短效 普通胰岛素R 半慢锌胰岛素混悬液 0.5 1~2 2~4 4~6 6~8 10~16 中效 低精蛋白锌胰岛素（NPH） 慢锌胰岛素混悬液 1~3 6~12 18~26 长效 精蛋白锌胰岛素PZI 特慢胰岛素混悬液 3~8 14~24 28~36 长效类似物 甘精胰岛素 地特胰岛素 2 无 24 胰岛素种类及作用时间 生理胰岛素曲线 可溶人胰岛素 人胰岛素30R 超短效胰岛素类似物 可溶性人胰岛素 30R不能完全满足胰岛素的需要 中效胰岛素 NPH 长效胰岛素类似物 长效胰岛素类似物 超短效胰岛素 各种胰岛素制剂作用曲线 Thr Asp Pro Arg Arg Gly 门冬胰岛素－门冬氨酸取代人胰岛素B链28位脯氨酸 赖脯胰岛素－B链28位的脯氨酸和29位的赖氨酸互换 甘精胰岛素－A链21位用甘氨酸取代了天门冬氨酸，B链 30位增加了2个精氨酸 地特胰岛素－14碳的脂肪酸(肉豆蔻酸)连接到B链29位的赖氨酸残基上并去掉B链30位的苏氨酸 十四烷酸 人工合成的人胰岛素及其类似物 Impact of Diabetic Nephropathy on Pharmacodynamic and Pharmacokinetic Properties of Insulin in Type 1 Diabetic Patients 目的：研究肾病患者中Lispro的药代学和药效学 研究方法：双盲、自身交叉研究 技术：正常葡萄糖钳夹技术 对象：12例1型糖尿病肾病个体 尿蛋白 0.5g/24h,血Cr 1.5mg/dl 年龄20-50岁，HbA1c 10% 对照：12例无肾病的1型糖尿病个体 肾功能不全时，人胰岛素和Lispro的清除率均降低30-40% 人胰岛素或Lispro的水平升高 人胰岛素的促代谢效应明显减弱，Lispro的促代谢效应降低不显著 为胰岛素剂量的选择和调整提供参考 研 究 结 论 肾功能不全不影响Aspart的药代参数 Br J Clin Phamacol 2005 Nov;60(5):469-76. 肾功能 normal (●) mild (○) moderate (■) severe (□) 肾功能不全不影响Aspart的药代参数 Br J Clin Phamacol 2005 Nov;60(5):469-76. Detemir 说明书：药代学（PK）和药效学（PD）在慢性肾功能不全时没有改变 Glargine 说明书：PK和PD在慢性肾功能不全时是否有改变尚无研究 长效胰岛素类似物与肾病 肾脏是清除外源性胰岛素的最主要器官; 慢性肾功能不全导致胰岛素清除减少、血中浓度升高，但胰岛素效应减弱; 慢性肾功能不全对门冬胰岛素（超短效类似物）和地特胰岛素（长效类似物）的PK和PD无影响; 慢性肾病减少赖脯胰岛素（超短效类似物）的清除，但对PD影响不显著; 长效类似物在透析患者中的使用：报道很少，可以使用，尽可能减少剂量，并监测血糖。 总 结 糖尿病肾病的发病率及死亡率很高 应注重糖尿病肾病的早期筛查及动态监测 防治糖尿病肾病应全面控制相关的危险因素 严格血糖控制可改善糖尿病肾病预后 胰岛素强化治疗可明显减少尿蛋白，速效胰岛素类似物既可有效降糖又不易发生蓄积，减少ESRD患者低血糖风险 谢谢！ * 在美国，糖尿病是引起终末期肾衰最常见的原因，从1989 年到1998年，在终末期肾衰患者中，糖尿病肾病增加了3倍，而高血压在终末期肾衰患者中的比例则保持相