医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审要点.doc

医院等级评审自查情况及整改计划表 一类指标（否决指标） 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 依法执业 违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规 1.2. 已达标； 3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题： （1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。 （2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。 1. 届时请有医师资格人员签名出具报告； 2. 适时调整急救中心出诊医生 2010年6月 医务处 李益群 行风建设 出院病人综合满意度85% 已达标；（出院病人综合满意度95%左右）。 在2010年继续开展测评调查，每季度1次。 2010年10月 纪检监察审计处 翁毅力 医疗安全 评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故 无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。（2009年有1起一级次要责任医疗事故） 加强医疗安全工作 2010年全年 医务处 护理部 杨 明 袁惠萍 重大事件 医院在评审期内发生下列事件之一： 1、因管理原因直接造成重大事件 2、重大事件造成后果隐瞒不报 1、2已达标。 无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。 加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。 201