医院感染管理年度督查和评价细则_new要点.doc

附件2-1 医院感染管理年度督查和评价细则（基层版1）（总分100分） （适用于一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心） 一、医院感染质量管理工作督查评价（42分） 条目 督查评价项目 督查评价要点和分值 督查评价方法 得分 扣分 理由 该项 得分 1-1 医院感染管理的组织体系 （共3分） 1、成立医院感染管理小组，由基层医院主要负责人担任组长，实行一把手负责制；（0.5分） 2、医院感染管理小组成员组成及职责符合《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）第七条要求，建立感控会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（1~2次/年）；（0.5分） 3、指定负责医院感染管理的部门及负责医院感染管理的兼职或专职人员，并明确职责（1分）；专（兼）职人员要求每年不少于1次参加省级或市以上医院感染管理专业课程岗位培训（1分）。 1、院感管理小组组长访谈，查阅文件资料，实地考查院感工作情况。 2、查阅资料及会议记录。 3、4、提问并抽查科级工作记录本及其他相关资料。 1-2 医院感染管理的规章制度 （共2分） 1、依据《医院感染管理办法》和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，制定和完善切合医院实际的医院感染管理各项规章制度。包括但不限于：医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染